CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO JAKO PRZYCZYNA BÓLÓW W OKOLICY SERCOWEJ
Niektóre schorzenia przewodu pokarmowego, zwłaszcza jego górnego odcinka, powodują bóle zamostkowe zbliżone do bólów dławicowych. Należą tu stany kurczowe wpustu (cardiospasmus), uchyłki przełyku, przepuklina przeponowa. Ból zamostkowy nie wykazuje w tych stanach wyraźnego związku z wysiłkiem fizycznym. Bóle związane z przepukliną przeponową nasilają się często w pozycji leżącej i ustępują po wstaniu. Bóle spowodowane stanami kurczowymi wpustu mogą występować pod wpływem emocji. Rozpoznanie opiera się na dokładnym badaniu rentgenowskim. Kontrola rtg przełyku i żołądka wydaje się wskazana u wszystkich chorych z bólami rzekomodławi-cowymi, jeżeli nietypowy wywiad nasuwa wątpliwości co do słuszności pierwotnego rozpoznania. Samo stwierdzenie nieprawidłowości radiologicznych nie jest zresztą równoznaczne ze stwierdzeniem, że są one przyczyną bólów u chorego — dopiero w zestawieniu z wnikliwą analizą charakteru bólów i warunków jego powstania stwierdzone zmiany nabierają znaczenia rozpoznawczego.
U niektórych pacjentów ze schorzeniami przewodu pokarmowego zdarzają się napady bólu zamostkowego, klinicznie bardzo przypominającego dławicę piersiową. Zjawisko to spotykamy u niektórych chorych z kamicą żółciową. Usunięcie operacyjne pęcherzyka żółciowego może spowodować zupełne ustąpienie bólów zamostkowych, a przynajmniej wydatnie zmniejszyć ich częstość. Patogeneza tych dolegliwości nie jest zupełnie jasna; być może, przyczyną ich są odruchowe zaburzenia w krążeniu wieńcowym, spowodowane drażnieniem receptorów bólowych w drogach żółciowych. Wytłumaczenie takie nasuwa się np. w przypadku spostrzeganym przez nas przed kilku laty.
Chory 52-letni został przywieziony z powodu silnego bólu za mostkiem promieniującego do nadbrzusza. Ból rozpoczął się nagle w nocy. W ciągu ostatnich lat miewał bóle słabsze i krócej trwające, o podobnej lokalizacji, występujące bez związku z wysiłkiem, raczej po spożyciu pokarmów ciężej strawnych i wzdymających. Przedmiotowo: Układ krążenia bez zmian, wątroba miernie powiększona, bolesna, bolesno.ść uciskowa w rzucie pęcherzyka żółciowego. Leukocytoza 12 000 w mm'. Elektrokardiogram prawidłowy. Rozpoznano ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. W ciągu następnych dni wytworzył się ropniak pęcherzyka żółciowego. Ze względu na pogarszanie się stanu chorego konieczne okazało się wkroczenie chirurgiczne. Zabieg wykonano w dwu etapach. Po wykonaniu pierwszego etapu (cholecystostomii), w okresie znacznej poprawy stanu chorego postanowiono wykonać cholangiografię, wprowadzając środek cieniujący przez założony do pęcherzyka dren gumowy. W czasie wprowadzania kontrastu wystąpił gwałtowny ból zamostkowy, zupełnie podobny co do charakteru i lokalizacji do bólów występujących poprzednio samoistnie. Ból zmusił do przerwania zabiegu. W drugim etapie wykonanym po upływie trzech miesięcy usunięto pęcherzyk żółciowy. Chory powrócił do zdrowia. Nie miewał w ciągu następnych lat ani razu bólów dławicowych.
Bóle zamostkowe mogą występować pod wpływem rozciągania lub skurczów żołądka względnie okrężnicy. Ból zamostkowy wywołany spożyciem obfitego posiłku, wzdęciem, szybkim jedzeniem połączonym z łykaniem dużej ilości powietrza znany jest pod nazwą tzw. zespołu Roemhelda. Zespół ten występuje najczęściej u ludzi otyłych, prowadzących siedzący tryb życia, mających skłonność do zaparć i wzdęć. Patogeneza bólu jest do dziś przedmiotem sporu — nowsze badania doświadczalne sugerują jednak związek bólu z odruchowymi zaburzeniami krążenia wieńcowego.
W podobny sposób powstają prawdopodobnie odruchowe bóle dławicowe wywołane przepełnieniem pęcherza moczowego, występujące u niektórych chorych.
Ograniczenie rezerwy wieńcowej, spowodowane zmianami miażdżycowymi naczyń wieńcowych jest warunkiem na pewno sprzyjającym — a być może niezbędnym — do wystąpienia odruchowych bólów dławicowych typu wyżej opisanego. Granica pomiędzy tymi zespołami a typową chorobą wieńcową jest płynna. U niektórych chorych obok napadów o charakterze odruchowym występują typowe bóle wysiłkowe. U innych bóle wysiłkowe dołączają się z biegiem czasu wraz z postępem zmian miażdżycowych.
Podajemy niżej przypadek choroby wieńcowej ze współistniejącą przepukliną przeponową, w którym uzyskano znaczne zmniejszenie częstości bólów dławicowych po operacyjnym usunięciu przepukliny.
39-letni inżynier zgłosił się w kwietniu 1961 r. z powodu napadu migotania przedsionków. W ciągu ostatniego półrocza miewa częste bóle zamostkowe dwojakiego charakteru: krótkotrwałe bóle wysiłkowe, występujące zwłaszcza podczas wietrznej pogody, oraz bóle nie związane z wysiłkiem, trwające ok. 30 minut. Nie zauważył związku bólów ze spożywaniem posiłków ani z pozycją ciała. Napadów kołatania serca nigdy dotychczas nie miewał. Matka pacjenta cierpi na nadciśnienie tętnicze i chorobę wieńcową. Badaniem przedmiotowym nie stwierdzono żadnych odchyleń od normy poza migotaniem przedsionków z częstością komór ok. 112/min. Napad opanowano przy pomocy chinidyny. Elektrokardiogram powtórzony po umiarowieniu czynności serca nie wykazywał odchyleń od normy poza miernym odchyleniem osi elektrycznej QRS w lewo. Badanie radiologiczne wykazało prawidłową sylwetkę serca. Kontrola radiologiczna przewodu pokarmowego wykazała obecność niewielkiej przepukliny rozworu przełykowego przepony (tabi. VII).
Pacjenta skierowano na zabieg operacyjny. Przebieg pooperacyjny powikłany był krótkotrwałym napadem migotania przedsionków. W ciągu półrocznej obserwacji po zabiegu nie nawracały zaburzenia rytmu. Częstość bólów dławicowych wybitnie zmniejszyła się, umożliwiając choremu powrót do normalnego trybu życia i pracy.