zmiany biochemiczne
W ostrej nerczycy z bezmoczem i niedomogą nerek powstają znaczne zaburzenia gospodarki elektrolitów i wody oraz równowagi kwasowo-zasadowej ustroju. Znajomość tych zaburzeń jest konieczna, gdyż więk-
szość objawów klinicznych tzw. mocznicy zależy w tych przypadkach nie od wzmożonej zawartości substancji azotowych w krwi, ale właśnie od zachowania się poszczególnych jonów i wody w tkankach i płynach ustrojowych. Poza tym wyrównanie tych zmian jest często możliwe i stanowi zasadniczy czynnik w postępowaniu leczniczym. Liczne prace i obserwacje kliniczne szeregu autorów z lat ostanich (Dérot i współpr., Iseri i współpr., Earle i współpr., Hamburger i wielu in.) przyczyniły się do dokładniejszego zrozumienia istoty zmian biochemicznych towarzyszących tym zespołom i do coraz skuteczniejszej walki Z nimi.
Jak wiadomo, około 70% wagi ciała człowieka stanowi woda, z czego około 50% przypada na wodę zawartą w samych komórkach, a pozostałe 20% na wodę płynów pozakomórkowych. Otoczki komórkowe przepuszczają wodę swobodnie, ale stanowią znaczną przeszkodę dla przenikania jonów Na', Cl- i HCOa- do wnętrza, a jonów K+ na zewnątrz komórek. Dlatego wszelkie zmiany stężenia tych elektrolitów powodują przede wszystkim ruch wody z komórek do płynu pozakomórkowego lub odwrotnie. W ten sposób następuje wyrównanie zaburzeń i zmian ciśnienia osmotycznego w zbiornikach płynów ustrojowych pozakomórkowym i wewnątrzkomórkowym.
Doświadczalnie można z łatwością wywołać osmotyczną hipertonię lub hipotonię płynu pozakomórkowego przez wprowadzanie dożylne hiper-lub hipotonicznych roztworów np. chlorku sodu. Zresztą podobne stany mogą występować u zwierząt i ludzi samoistnie pod wpływem różnych . czynników patologicznych. Hipertonia osmotyczną powstaje w warunkach wzmożonej utraty wody lub przy niedostatecznym jej uzupełnianiu, np. w przewlekłych zapaleniach nerek z wielomoczem wyrównawczym. Wówczas woda z komórek przechodzi do przestrzeni międzytkankowych i do krwi — następuje odwodnienie tkanek. Stan ten wywołuje charakterystyczny zespół kliniczny, do którego objawów należą: duże pragnienie, wysychanie języka i błon śluzowych, czasem mdłości i wymioty, duszność i zaburzenia rytmu oddechowego, nieraz gorączka z leukocytozą oraz śpiączka albo zaburzenia psychiczne z urojeniami i stanem podniecenia. Czasem odwodnienie tkanek może być wywołane obrzękiem i przechodzeniem wody z komórek do przestrzeni międzytkankowych. Stwierdza się wówczas paradoksalne objawy: pragnienie i suchy język pomimo wypełnienia wodą zbiornika pozakomórkowego. Zespół hipertonii osmotycz-nej i odwodnienia tkanek rzadko bywa w ostrej niedomodze nerek z bez-moczem, w której spotyka się raczej zespół przeciwny — hipotonii osmo-tycznej.
Zespół ten może być wywołany przez utratę elektrolitów pozakomórkowych — przy wymiotach i biegunkach, w zapaleniach nerek z utratą soli, w przełomach nadnerczowych w chorobie Addisona, przy Bj^BTSJer-iS.,. nym poceniu się oraz w ostrej niedomodze nerek z bezmoczs ostatniej właśnie Dérot i współpr. stwierdzali w surowica zawartości chlorków i dwuwęglanów, spadek poziomu sodu i wapnia, a zwiększony poziom potasu, magnezu, siarczanów i fosforanów. Ciśnienie osmotyczne osocza obniżało się przeciętnie z 310 mosM (miliosmo-lów), jak bywa normalnie, do 286 mosM (1 miliosmol równa się 1/1000 ciśnienia osmotycznego wywieranego przez 1 gramcząsteczkę danej substancji rozpuszczonej w 1 1 wody).
Jednak objawy kliniczne w przypadkach ostrej nerczycy z bezmoczem mogą przypominać i zespół hipertonii osmotycznej — z wysychaniem języka i pragnieniem, i hipotonię — z wymiotami i biegunkami. Istotnie pomiary ciśnienia osmotycznego surowicy metodą krioskopową Korany'ego wykazują zwykle obniżenie punktu zamarzania, czyli hipertonię. Jednak wzmożone ciśnienie osmotyczne surowicy w tych przypadkach zależy w dużej mierze od wysokiej zawartości mocznika, który maskuje niedobór elektrolitów.
Z tego względu Hamburger uważa, że dla właściwej oceny stężenia elektrolitów i wody w surowicy oraz związanego z nim ciśnienia osmotycznego, które autor ten nazywa „ciśnieniem osmotycznym skutecznym" Pc (pression osmotiąue efficace), należy od ciśnienia osmotycznego całkowitego Pt, określonego metodą krioskopową, odjąć wartość ciśnienia osmotycznego przypadającą na mocznik Pm. W tym celu metoda krioskopową powinna być uzupełniona innymi metodami, np. mierzeniem oporu elektrycznego surowicy, zależnego wyłącznie od stężenia elektrolitów, a nie mocznika. Wahania tego oporu są równoległe do wahań zawartości elektrolitów w surowicy. W warunkach prawidłowych opór elektryczny surowicy w temperaturze 37° wynosi około 72 omów cm3/cm. Otóż w okresie ską-pomoczu i bezmoczu stwierdza się — jak już wspomnieliśmy, hiponatre-mię i hipochloremię, którą Iseri tłumaczy przechodzeniem wody z komórek do płynu otaczającego, a jonów sodowych — do wnętrza komórek. Potem, po wznowieniu diurezy, następuje dalsza utrata tych jonów na zewnątrz. Jednak największe znaczenie ma występujący z reguły w tych przypadkach wzrost poziomu potasu w surowicy, którego mechanizm nie jest zdaniem Hamburgera dokładnie poznany. Niektórzy tłumaczą hiper-kaliemię uszkodzeniem i rozpadem komórek oraz przechodzeniem jonów potasowych do płynu pozakomórkowego. W każdym razie następstwa zaburzeń gospodarki potasowej mogą być bardzo poważne i często rozstrzygają o losie chorego.
Na ogół stężenie potasu w płynach pozakomórkowych jest niskie i wynosi od 4 do 5 mEq w 1 1 (16—20 mg°/o). Obecność jonu K+ jest konieczna do aktywowania acetylocholiny i przekazywania bodźców elektrycznych wzdłuż pni nerwowych oraz przez połączenia nerwowo-mięśniowe (Martin i współpr., Bickel). Główna masa potasu ustrojowego zawarta jest w komórkach (od 112 do 150 mEq w 1 1), z czego 2/s związane jest z białkiem i nie podlega dyfuzji, pozostała może przechodzić przez błony komórkowe.
Otóż najczęstszą przyczyną niedoboru potasu w ustroju może być niedostateczne spożywanie i nadmierne wydalanie związane z patologicznym rozpadem tkanek w ciężkich zakażeniach, w nowotworach, w nie leczonej cukrzycy, w biegunkach i przetokach jelitowych, po ciężkich urazach operacyjnych. Przesunięcia jonów potasowych z surowicy do komórek mogą zachodzić w przebiegu procesów anabolicznych białkowych i węglowodanowych, np. przy intensywnym leczeniu insuliną, przy podawaniu testosteronu, który wzmaga anabolizm białka. W stanach kwasicy i alka-lozy potas opuszcza komórki i zwykle obniżony jego poziom w surowicy idzie w parze ze zmniejszoną zawartością w tkankach.
Wreszcie w stanach odwodnienia, w nie leczonej kwasicy cukrzycowej, w dystroficznych procesach mięśni może być prawidłowy lub nawet wysoki poziom potasu w surowicy przy obniżonym poziomie w tkankach.
Objawy kliniczne stanów z niedoborem potasu polegają przede wszystkim na ogólnym osłabieniu mięśniowym (miastenii) — aż do stanów porażeń z zanikiem odruchów —■ na częstych zaburzeniach połykania i niedomodze oddechowej („oddech agonalny"), zaburzeniu świadomości z sennością i śpiączką. Towarzyszą temu często mdłości, wymioty, biegunka, znaczne rozdęcie jelit aż do porażennej niedrożności, oraz objawy niedomogi krążenia z rozstrzenia mięśnia sercowego i ew. zatrzymaniem serca w rozkurczu. Bardzo charakterystyczne są tu zmiany elektrokardiograficzne, które występują już przy poziomie kaliemii poniżej 13 mg% w postaci wydłużenia odcinka QT, przeważnie kosztem rozszerzenia za-łamka T z jednoczesnym obniżeniem, a często z odwróceniem tego załam-ka, obniżeniem odcinka ST. Czasem występuje także blok przedsionkowo-komorowy (Bickel).
Nadmierna zawartość potasu w surowicy — hiperkaliemia, najczęściej zależy od niedostatecznego wydalania tego jonu w moczu. Zdarza się tó zwykle w okolicznościach powodujących wzmożony rozpad tkanek i zwiększone przechodzenie endogennego potasu do płynów poza-komórkowych. Natomiast nadmierna podaż potasu z zewnątrz może pozostawać bez żadnych ujemnych skutków dla ustroju, dopóki nerki pracują sprawnie.
Hiperpotasemia pochodzenia wewnątrzustrojowego towarzyszy zawsze rozległym procesom katabolicznym i połączona jest z wzmożonym wydalaniem azotu, przy czym zjawianiu się w krwi 1,0 g azotu z rozpadu białka odpowiada uwolnienie około 2,0 g potasu. Występujący zwykle w tych przypadkach skąpomocz czy bezmocz, zależny od ostrej nerczycy z niedomogą nerek, sprzyja zatrzymaniu potasu w surowicy i powstawaniu groźnych objawów toksycznych zależnych od hiperpotasemii.
Wzmożony poziom potasemii występuje również w stanach niedomogi nadnerczy. Zależny on jest częściowo od mechanizmów nerkowych, częściowo od czynników związanych z zaburzeniami rozmieszczenia elektrolitów w ustroju, właściwymi tym stanom chorobowym.
Kliniczne objawy hiperpotasemii to przede wszystkim uczucie ogromnego osłabienia, nieraz utrudnienie mówienia i oddychania. Bardzo wcześnie występują objawy ze strony narządu krążenia w postaci częstoskurczu i niemiarowości — aż do migotania komór i śmierci w stanie skurczu mięśnia sercowego.
Niezmiernie ważne i charakterystyczne dla rozpoznania są i tutaj zmiany elektrokardiograficzne.
Według Keitha i Burchella przy poziomie potasemii przekraczającym 27—35 mg°/o (7—8 mEq) załamek T staje się wąski, wysoki, ostro zakończony. Przy dalszym wzrastaniu poziomu potasu w krwi do 37 mg°/o zespoły QRS stają się szerokie, spłaszczone, załamek P zanika (zatrzymanie czynności przedsionków), odcinek ST obniża się, a załamek T rozpoczyna się bezpośrednio od załamka S (skrócenie odcinka QT). Wreszcie powstaje niska dwufazowa krzywa, a przy potasemii 38—41 mg% (10—11 mEq) następuje migotanie komór i śmierć.
Wraz z powrotem diurezy rozpoczyna się szybkie wydalanie potasu w moczu i spadek poziomu potasemii, który może nawet doprowadzić do znacznej hipopotasemii. Zależy ona w tych przypadkach zarówno od niedostatecznego często dowozu potasu w diecie, jak i od zmniejszonego wchłaniania zwrotnego tego jonu w uszkodzonych jeszcze kanalikach. Należy więc jeszcze i w tym okresie kontrolować stosunki biochemiczne w krwi i zapobiegać znaczniejszym przesunięciom równowagi elektrolitowej przez odpowiednie leczenie.
Do zwykłych zjawisk w ostrej nerczycy z niedomogą nerek należy odnieść także zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej płynów ustrojowych z obniżeniem wartości pH i zasobu zasad w surowicy. Kwasica ta zależy od współdziałania kilku czynników, wśród których niemałą rolę odgrywa zatrzymywanie kwaśnych fosforanów i siarczanów nieorganicznych oraz zwiększone wytwarzanie kwasów organicznych. Derot i współpr. stwierdzali nawet w niektórych przypadkach wyraźną ketozę.