SINICA W NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ
Przyczyną sinicy w niewydolności oddechowej jest nieprawidłowe wysycenie krwi tlenem podczas jej przepływu przez płuca. Przyczyną uniemożliwiającą prawidłowe utlenowanie krwi mogą być zaburzenia wentylacji płuc, powodujące nieprawidłowy skład powietrza pęcherzykowego lub zaburzenia dyfuzji tlenu przez ściany pęcherzyków do krwi. Zaburzenia te przedstawia schematycznie ryc. 48. W warunkach prawidłowych (ryc. 48 a) w powietrzu pęcherzykowym jest wysokie stężenie tlenu i niskie stężenie dwutlenku węgla. Dyfuzja obu gazów przez ściany włośniczek płucnych odbywa się prawidłowo. Krew odpływająca z płuc jest prawidłowo wysycona tlenem i wolna od nadmiaru dwutlenku węgla. Zaburzenia wentylacji płuc (ryc. 48 b) zmieniają niekorzystnie skład powietrza pęcherzykowego, podnosząc w nim stężenie dwutlenku węgla i obniżając stężenie tlenu. Krew odpływająca z płuc zawiera w wyniku tego niedostateczną ilość tlenu i nadmiar dwutlenku węgla.
Zaburzenia dyfuzji tlenu (ryc. 48 c) uniemożliwiają wysycenie krwi tlenem mimo prawidłowego stężenia tego gazu w powietrzu pęcherzykowym. Uwalnianie krwi od dwutlenku węgla odbywa się prawidłowo. Krew odpływająca z płuc zawiera niedostateczną ilość tlenu przy prawidłowej zawartości dwutlenku węgla. Sinica spowodowana zaburzeniami dyfuzji tlenu występuje w bloku pęcherzykowo-włośniczkowym. Przyczyny, patofizjologię oraz podstawy rozpoznawania tego zespołu omówiono na str. 96. Znacznie częstszą przyczyną niewydolności oddechowej są zaburzenia wentylacji płuc. W praktyce internistycznej najczęstszą przyczyną sinicy tego pochodzenia jest rozedma płuc, rzadziej zniekształcenia klatki piersiowej lub bardzo znaczna otyłość (tzw. zespół Pickwicka, porównaj str. 96). Obecność przewlekłej hiperkapnii wyciska charakterystyczne piętno na obrazie klinicznym, pozwalając zwykle bez trudu odróżnić sinicę, spowodowaną przewlekłymi zaburzeniami wentylacji od wszystkich innych rodzajów sinicy. U pacjentów tych zwraca uwagę senność, a w cięższych przypadkach zaburzenia orientacji o różnym nasileniu, aż do zupełnego zamroczenia. W badaniach pomocniczych zwraca uwagę zwiększona liczba krwinek czerwonych i hemoglobiny, podwyższony hematokryt, wyrównawczy wzrost stężenia dwuwęglanów w osoczu. Zwykle współistnieją objawy przerostu względnie niewydolności prawej komory, pośrednio wskazujące na nadciśnienie płucne. W przypadkach wątpliwych
decydujące znaczenie ma stwierdzenie obniżonej zawartości tlenu i zwiększonej zawartości dwutlenku węgla w próbce krwi tętniczej. Podajemy niżej opis przypadku z sinicą spowodowaną przewlekłymi zaburzeniami wentylacji płuc.
63-letni mężczyzna, pracujący przeszło 30 lat jako nocny wartownik, zgłosił się w zimie 1955 r. z powodu duszności wysiłkowej, kaszlu oraz intensywnej sinicy.
Od wielu lat cierpiał na przewlekły, zaostrzający się nieżyt oskrzeli. W latach 1951, 52 i 53 w okresie zimowym zapadał jakoby trzykrotnie na* zapalenie płuc. Przed trzema laty zauważył duszność wysiłkową, powoli nasilającą się. W ostatnim roku duszność ta bardzo znacznie ograniczyła sprawność fizyczną chorego, uniemożliwiając mu pracę zarobkową. W ciągu ostatnich kilku miesięcy zaczęła mu dokuczać nawet w spoczynku. Równocześnie zwrócił uwagę na stopniowo nasilającą się sinicę. Poza wspomnianymi nawrotami zapalenia płuc dotychczas poważniej nie chorował. Palił dużo przez całe życie. Alkoholu nie nadużywał.
Przedmiotowo: przytomny, lecz senny, apatyczny. Skóra i błony śluzowe zasinione dość intensywnie. Palce rąk i nóg pałeczkowate, paznokcie w kształcie szkiełka zegarkowego.
W zakresie płuc odgłos opukowy nadmiernie jawny, dolne granice płuc ustawione nisko, słabo ruchome. Osłuchowo — szmer pęcherzykowy z wydłużonym wydechem oraz liczne, rozsiane furczenia i świsty na całej przestrzeni przylegania płuc do klatki piersiowej. Opukiwaniem nie stwierdza się wyraźniejszego powiększenia serca. Czynność serca miarowa o częstości 80/min. II ton na tętnicy płucnej wyraźnie wzmocniony. Nad mostkiem w okolicy przyczepu II żebra słyszalny miękki nie promieniujący szmer skurczowy, bez mruku. Ciśnienie tętnicze 140/90 mm Hg. Wątroba wystaje na trzy palce spod prawego łuku żebrowego. Pozostałe narządy wewnętrzne bez uchwytnych zmian. Skład morfologiczny krwi: hemoglobiny 110°/o, krwinek czerwonych 5 490 000 w mm3, wskaźnik barwny 1,0. Krwinek białych 3300 w mm3. Zasób zasad osocza 34 mEq/l.
Rtg klatki piersiowej (tabl. X). Serce o powiększonej komorze prawej. Tętnica płucna rozszerzona, łuk jej silnie uwypuklony, widoczne rozszerzone rozgałęzienia tętnicy płucnej we wnękach i ich otoczeniu. Tętnica główna o szerokości prawidłowej. Przepona ustawiona dość nisko, słabo ruchoma. W dolnych częściach płuc i w częściach obwodowych wzmożony siateczkowaty rysunek z zagęszczeniami w tkance podścieliskowej wzdłuż naczyń i oskrzeli. Pojemność życiowa płuc 650 ml. Ekg: Rytm zatokowy, miarowy 87/min. Cechy przeciążenia prawego przedsionka. Zmiany zespołu komorowego charakterystyczne dla przewlekłego serca płucnego (niski woltaż w odprowadzeniach kończynowych, znaczne odchylenie osi QRS w prawo, we wszystkich odprowadzeniach przedsercowych niskie R i głębokie S. Załamek T ujemny w II, III oraz Vi—V3 (ryc. 49).
W pierwszym tygodniu pobytu chorego w klinice podczas napadu kaszlu nastąpiła krótkotrwała utrata przytomności z wyraźnym nasileniem sinicy i drgawkami o charakterze toniczno-klonicznym. Napadowi nie towarzyszyło zatrzymanie czynności serca. Minął on samoistnie po upływie kilkunastu sekund.
W przypadku tym obecność hiperglobulii i palców pałeczkowatych wskazuje na centralne pochodzenie sinicy. Charakterystyczny wywiad (częste nawroty nieżytu oskrzeli), senność, wynik badania przedmiotowego płuc, wyrównawczy wzrost zasobu zasad osocza — pozwalają bez trudu ustalić, że przyczyną niedostatecznego wysycenia tlenem krwi tętniczej są zaburzenia wentylacji płuc.
Wzmocnienie II tonu na tętnicy płucnej, rozszerzenie jej pnia i dużych gałęzi we wnękach, zmiany elektrokardiograficzne sugerują współistniejące nadciśnienie płucne (por. rozdział VII).
Na osobną uwagę zasługuje w tym przypadku nagła utrata przytomności z drgawkami podczas napadu kaszlu. Zjawisko to spotykane u chorych z dużym nadciśnieniem w tętnicy płucnej zależy prawdopodobnie od przejściowego wzrostu tego ciśnienia podczas kaszlu i chwilowego zablokowania odpływu z prawej komory. Do zagadnienia tego powrócimy na str. 292.
U pacjentów z przewlekłymi zaburzeniami wentylacji czynnikiem gwałtownie pogarszającym wydolność oddechową i nasilającym sinicę i kwasicę oddechową jest zaostrzenie nieżytu oskrzeli. Innym czynnikiem nasilającym zaburzenia oddechowe u tych chorych bywa nieostrożne podanie im leków narkotycznych, obniżających pobudliwość ośrodka oddechowego. Dramatyczne nasilenie sinicy i kwasicy oddechowej widuje się czasem u chorych z ciężką dychawicą oskrzelową, u których próbowano opanować duszność podaniem morfiny.
28-Ietnia kobieta, cierpiąca od kilku lat na ciężkie napady dychawicy oskrzelowej, przywieziona została z powodu duszności oraz bardzo wyraźnej sinicy i lekkiego zamroczenia. Przed trzema dniami rozpoczął się u niej ciężki napad dychawicy. Wstrzyknięcie podskórne adrenaliny oraz czopki z eufiliną, których chora zwykle używała podczas napadów, przynosiły tylko przejściową ulgę — po kilku godzinach duszność powracała. Wezwany lekarz, nie mogąc opanować duszności, wstrzyknął chorej podskórnie 1 ampułkę morfiny. Spowodowało to przejściową ulgę w duszności, równocześnie jednak wystąpiła wybitna sinica.
W chwili przyjęcia do kliniki chora lekko zamroczona, odpowiada jednak na pytania. Wyraźna sinica skóry i błon śluzowych. Wybitnie utrudniony i wydłużony wydech, nad całą klatką piersiową rozsiane furczenia i świsty. Układ krążenia bez uchwytnych zmian. Rozpoznawano stan dychawiczy z ostrą niewydolnością oddechową, pogłębioną podaniem morfiny. Rozpoczęto podawanie ACTH, stosując jednocześnie tlen przez cewnik nosowy. Duszność typu obturacyjnego, a wraz z nią i sinica ustąpiły w ciągu kilkunastu godzin.
Zaburzenia wentylacji, prowadzące do niewydolności oddechowej i sinicy mogą rozwijać się ostro w następstwie ciężkich urazów klatki piersiowej, odmy samorodnej, dużych wysięków opłucnej, ostrej niedrożności dróg oddechowych. Przyczyną ostrej niewydolności oddechowej z sinicą może być także porażenie mięśni oddechowych. U chorych nieprzytomnych, ze zniesionym odruchem kaszlowym przyczyną zaburzeń wentylacji bywa zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych. Ocena pochodzenia sinicy zwykle nie nasuwa w tych przypadkach większych trudności.