rozpoznanie i różnicowanie przewlekłych zapaleń miedniczek nerkowych i nerek
Jak wynika z powyższych przykładów, rozpoznanie przewlekłych stanów zapalnych miedniczek i nerek może być trudne, tym bardziej że po przeminięciu ostrego okresu, który również może przebiegać bardzo łagodnie, z niewielkimi i szybko ustępującymi objawami klinicznymi, nieraz nie zauważonymi przez chorego i otoczenie, dalszy przebieg sprawy bywa bardzo skryty. Znajduje on kliniczny wyraz w objawach ogólnych, jak bladość, osłabienie, utrata łaknienia, czasem nieznaczny obrzęk twarzy, a wreszcie mało charakterystyczne zmiany w moczu w postaci nielicznych leukocytów i bakterii, śladów białka. Dopiero po długim czasie trwania występuje niedomoga nerek z mocznicą.
Jednak wczesne postawienie właściwego rozpoznania ma w tych przypadkach szczególne znaczenie. W początkowym ostrym albo podostrym okresie zapalenia miedniczek nerkowych i nerek można uzyskać często całkowite wyleczenie. I dlatego w każdym bardziej uporczywym i przeciągającym się takim przypadku należy dążyć do ustalenia istoty i tła etiologicznego choroby — przyczyny przeszkody w odpływie moczu, rodzaju zarazków i ich wrażliwości na antybiotyki, przy użyciu wszelkich dostępnych obecnie metod badania klinicznego, bakteriologicznego i specjalistycznego (urografii dożylnej, cystoskopii, pielografii wstępującej).
W różnicowaniu należy uwzględnić przewlekłe zapalenie kłębków nerkowych, gruźlicę dróg moczowych, kamicę nerkową, moczowodową i pęcherzową oraz inne przeszkody w odpływie moczu, jak guz stercza, guzy nerki, ucisk moczowodu przez nieprawidłowe naczynie oraz zaburzenia wrodzone, np. zwyrodnienie torbielkowate nerek lub niedorozwój nerki i wodonercze wrodzone.
Różne przeszkody w odpływie moczu i wady rozwojowe nerek zwykle można rozpoznać za pomocą urologicznych metod badania — urografii, pielografii, chromocystoskopii.
Gruźlica nerek i dróg moczowych wyprowadzających zazwyczaj daje wyraźne objawy kliniczne — bolesne parcie na mocz, uporczywy ropomocz i krwinkomocz, charakterystyczne, widoczne przy wziernikowaniu zmiany
w śluzówce pęcherza moczowego oraz dodatni wynik badania bakteriologicznego moczu — przy bezpośrednim oglądaniu barwionych preparatów z osadu bądź też drogą szczepienia na świnki morskie, a ostatnio dzięki posiewom na specjalnych pożywkach na szkiełku. Ta ostatnia metoda umożliwia uzyskanie dodatniego wyniku już w ciągu 7—10 dni.
Rozpoznanie przewlekłego zapalenia kłębków nerkowych opiera się zwykle na stwierdzeniu w wywiadach ostrego zapalenia kłębków nerkowych po przebytej infekcji — przeważnie paciorkowcowej, na obecności nadciśnienia z przerostem lewej komory serca i zmianami w dnie oka, upośledzeniu czynności nerek i zmianach w moczu — stałym występowaniu białka, krwinek czerwonych i wałeczków. Jednak wszystkie te objawy nieraz zawodzą, gdyż w obydwu postaciach zapalenia nerek przebieg może być skryty, bez wyraźnego ostrego epizodu, zmiany w moczu nieznaczne i mało charakterystyczne, ciśnienie zaś bardzo długo może być prawidłowe, a nadciśnienie może zjawić się w przewlekłym zapaleniu miedniczek nerkowych i nerek.
Wreszcie obydwie choroby mogą doprowadzić do znacznego uszkodzenia czynności nerek.
Poniższe dwa przypadki mogą stanowić ilustrację trudności różnicowania między gruźlicą dróg moczowych i przewlekłym zapaleniem kłębków nerkowych z jednej strony a przewlekłym zapaleniem miedniczek i nerek — z drugiej.
Chora R. J., lat 34, zgłosiła się 18. I. 1954 r. do szpitala z powodu świądu skóry, nadciśnienia, wysokiego poziomu mocznika w surowicy i wzmożonego pragnienia z wielomoczem. Świąd skóry odczuwa od 3 lat. Wzmożone pragnienie, ucisk w głowie i duszność wysiłkowa zjawiły się dopiero w ciągu ostatniego roku. Poza tym zawsze była zdrowa. Rodziła 2 razy, dzieci żyją, miesiączkuje regularnie od 14 toku życia.
Przed kilku dniami przy badaniu ambulatoryjnym z powodu świądu skóry stwierdzono ciśnienie krwi 220 mm Hg i 186 mg"/o mocznika w surowicy. Z tego powodu skierowano chorą do szpitala. Badaniem fizycznym stwierdzono stan odżywiania bardzo dobry, ukrwienie skóry i błon śluzowych prawidłowe, język wilgotny, nie obłożony, płuca bez zmian, serce powiększone nieco w lewo, nad koniuszkiem I ton wzmożony, z lekka rozdwojony, z podmuchem skurczowym, II nad tętnicą główną akcentowany, z odcieniem dźwięcznym. Powłoki brzuszne nie napięte, wątroba, śledziona, nerki niewyczuwalne; odruchy fizjologiczne zachowane, patologiczne nie występują. Tętno 80/min. Ciśnienie krwi RR — 180/90 mm Hg. Mocz: c. wł. 1 010, w osadzie 50—80 leukocytów i skupienia po 20—30 w p. w. oraz pojedyncze erytrocyty, wyługowane w preparacie, wałeczków nie ma.
We krwi: OB — 26'52 mm, Hb — 61%, czerwonych krwinek — 3 540 000, białych — 7 200 w 1 mm:i, w obrazie białokrwinkowym zasad. — 0,5%, kwas. — 6,0%, oboj. podzielonych — 65,5%, pał. — 1,0%, limf. — 20,5%, mon. — 6,5%. Mocznika w surowicy 140 mg%. Rtg klatki piersiowej: płuca bez zmian, serce o miernie powiększonej lewej komorze, aorta wydłużona.
Ekg — lewogram, wydłużenie czasu QT.
Poziom chloru w krwinkach — 165 mg%, w osoczu — 376 mg%, we krwi całkowitej — 292 mg%.
Rozmieszczenie białek w surowicy: poziom białka — 7,65°/o, A — 3,4"/», Gl — 4,25%>, A/G — 0,8. Pseudoglobulin alfa — l,65°/o, pseudoglobulin beta — 0,75%, euglo-bulin gamma — 1,85%. Jonogram surowicy: sodu 323 mg% (norma 310—340 mg%), potasu — 14,4 mg°/o (norma 16—22 mg°/o), wapnia — 7,4 mg*/o (norma 9—11 mg°/o).
Poziom cholesterolu w surowicy — 107 mg1/*, kwasu moczowego — 5,1 mg%>, próba ksantoproteinowa we krwi — 21 jedn.
Badanie dna oka (prof. Arkiri): tarcze nerwu wzrokowego o granicach prawidłowych, żyły szerokie, o nierównym kalibrze, tętnice wąskie o metalowym połysku, wybitny objaw Gunna.
Rozpoznanie: fundus hypertonicus II okres.
Przy próbie wodnej Volharda stwierdzono wybitne upośledzenie stężania (najwyższy c. wł. — 1 007) i rozcieńczenia (najniższy c. wł. 1 006) oraz zatrzymanie wody, Badanie ginekologiczne: erosio portionis vaginalis.
W ciągu 3-tygodniowego pobytu w szpitalu samopoczucie chorej było bardzo dobre, żadnych dolegliwości nie odczuwała, diureza dobowa wahała się od 1 70Ó do 2 200 ml przy c. wł. stale niższym od 1 010; ciśnienie krwi obniżyło się z 200/105 mm Hg do 145/90, potem utrzymywało się na poziomie 160/90 mm Hg. Poziom mocznika w surowicy obniżył się do 80 mg°/o, w moczu stale było 1,65—2,0%o białka, w osadzie do 150 leukocytów w p. w., pojedyncze tylko erytrocyty co kilka pól widzenia oraz niestale pojedyncze wałeczki szkliste i ziarniste.
W posiewie z moczu wyhodowano pałeczkę okrężnicy i gronkowiec biały nie-hemolizujący.
W czasie pobytu w szpitalu usunięto zęby z torbielą przywierzchołkową przy
zębie 1, z której też wyhodowano pałeczkę okrężnicy i gronkowiec biały niehemo-lizujący. Po usunięciu torbieli i zastosowaniu penicyliny po 600 000 j. dziennie liczba leukocytów w osadzie moczu zmniejszyła się do kilku — kilkunastu w p. w., ale niski ciężar właściwy i białko utrzymywało się nadal. Badanie moczu wykonane w kilka miesięcy po opuszczeniu szpitala (w maju 1954 r.) wykazało nadal c. wł. 1 004, białka 0,66%o oraz 200—400 leukocytów w p. w. oraz pojedyncze erytrocyty i wałeczki w preparacie.
W tym okresie poziom mocznika w surowicy wynosił znowu 132 mg°/o, próba ksantoproteinowa — 25—35 jedn. Poza tym stwierdzono wyraźne zatrzymanie chloru we krwi — w krwinkach 233 mg% i w osoczu 394 mg%, we krwi całkowitej — 344 mg%>, przy prawidłowym wskaźniku chlorowym — 0,51. W ciągu tego okresu (od stycznia do maja 1954 r.) wykonano kilkakrotnie badania czynnościowe nerek, które stale wykazywały upośledzenie znacznego stopnia. Tak np. 19. I. współczynnik oczyszczania mocznika wynosił 14%> normy, 3. II. — 9% normy, 6. V. — 10,5%, a 29. V. — 11% normy. Współczynnik oczyszczania kreatyniny 19. I. wynosił 10,6 ml/min., a 8. V. — 18 ml/min. (zamiast 90—130 ml/min.). Próba fenolosulfoftaleinowa 8. II. — chora wydaliła w ciągu 2 godzin zaledwie 22% wstrzykniętego barwika.
Analizując w czasie szpitalnej obserwacji powyższy przypadek ciężkiej, przewlekłej niedomogi czynnościowej kłębkowej i kanalikowej nerek z nadciśnieniem, hipostenurią i poliurią, z hiponatremią, hipokaliemią, hipokalcemią przy normalnej zawartości chloru na początku i zatrzymaniu go w okresie późniejszym, z prawidłowym poziomem białka w surowicy, hiperglobulinemią gamma i hipochelestero-lemią — mieliśmy duże trudności z zakwalifikowaniem go do właściwej grupy chorób nerek.
Wydawać się mogło na początku, że był to przypadek skrycie przebiegającego przewlekłego zapalenia kłębków nerkowych w okresie wtórnej marskości z niedomogą.
Jednak dokładniejsze badania i dalsze obserwacje nasunęły znaczne wątpliwości różnicowo-rozpoznawcze.
Przede wszystkim dobre samopoczucie przy znacznej azocicy, nie wystąpienie większych zmian na dnie oka w bardzo późnym okresie niedomogi nerek, wyraźna chwiejność ciśnienia i stosunkowo łatwe i szybkie obniżenie go w czasie pobytu w szpitalu do 145—160 mm Hg, przy niezbyt wysokim poziomie ciśnienia rozkurczowego, wreszcie ropomocz przy bardzo niewielkiej liczbie i niestałej obecności krwinek czerwonych i wałeczków w moczu — nie odpowiadały zwykłemu obrazowi przewlekłego zapalenia kłębków nerkowych z marskością. Bardzo wysoki poziom mocznika mógł nasuwać przypuszczenie torbielkowatego zwyrodnienia nerek, przeciwko czemu przemawiała prawidłowa wielkość nerek (zarówno przy badaniu fizykalnym, jak i przy przeglądowym badaniu radiologicznym tej okolicy). Natomiast stała obecność licznych leukocytów i wyhodowanie pałeczek okrężnicy z moczu świadczyły niewątpliwie raczej o przewlekłym zakażeniu dróg moczowych, mających charakter pyelonephritis. Ponieważ w wywiadzie chorej nie stwierdzono ostrego okresu zapalenia pęcherza i miedniczek nerkowych oraz przeszkody w odpływie moczu, nie było danych przemawiających za zakażeniem wstępującym. Natomiast wykazanie w posiewie z torbieli przywierzchołkowej usuniętego zęba i posiewie z moczu identycznej flory bakteryjnej, przemijająca poprawa po usunięciu zęba i podaniu chloromycetyny upoważnia do rozpoznania przewlekłego krwiopochodnego skrycie przebiegającego zapalenia śródmiąższowego nerek o typie pyelonephritis na tle zakażenia zębowego, w okresie znacznie posuniętej niedomogi kłębkowo-kanalikowej. Mogła powstać również wątpliwość, czy nadciśnienie w naszym przypadku można było bezpośrednio łączyć z chorobą nerek i czy nie jest to raczej choroba nadciśnieniowa, nawarstwiająca się i wikłająca chorobę nerek. Za tą ostatnią możliwością przemawiała bowiem wspomniana już wyżej chwiejność ciśnienia, brak stale wysokiego Mn tak charakterystycznego dla nadciśnienia nerkowego, niewystępowanie znaczniejszych zmian w dnie oka i większego przerostu serca. Rozstrzygnięcie tych wątpliwości mogłaby dać dalsza obserwacja kliniczna oraz dokładniejsza analiza stosunków hemodynamicznych w nerce, a mianowicie określenie ilości przepływającego osocza CpAN i tzw.
frakcji filtracyjnej FF = —, czego jednak ze względów technicznych nie byli-
śmy w możności wykonać.
Przy ponownym badaniu chorej po upływie z górą roku stwierdzono zupełnie dobry stan ogólny, cofnięcie się dolegliwości podmiotowych — oprócz niewielkiego świądu skóry, ciśnienie krwi 190/100 mm Hg, ale dalsze znaczne pogorszenie wskaźników czynnościowych nerek, a mianowicie: współczynnik oczyszczania mocznika — 4,9°/o normy, kreatyniny — 10 ml/min., przy próbie fenolosufoftaleinowej chora wydaliła w ciągu 2 godzin 10,5% wstrzykniętego barwnika. Mocz: c. wł. — 1 002, białka 0,66°/o, w osadzie 30—50 leukocytów, w p. w. pojedyncze erytrocyty w preparacie, bez wałeczków.
Epikryza. W lipcu 1955 r. chorą przywieziono ponownie do szpitala w stanie bardzo ciężkim; stwierdzono wówczas częściowe zamroczenie, poziom mocznika w surowicy — 380 mg°/o, próba ksantopoteinowa — 90 jednostek, zasób zasad — 39 vol.%>, hipochloremię, hiponatremię i hipocalcemię (6,3 mg°/i>) poziom potasu wynosił {16,5 mg°/o) — dolna granica normy.
Po wyrównaniu zaburzeń elektrolitów i przywróceniu równowagi kwasowo-zasa-dowej w surowicy podmiotowy stan chorej uległ znacznej poprawie, powróciła całkowicie świadomość, apetyt dobry, nie zgłasza dolegliwości i skarg, język wilgotny, nieznacznie obłożony, ciśnienie krwi 120/80 mm Hg. Jednak czynność nerek nadal była wybitnie upośledzona: ilość mocznika w surowicy — 300 mg, kreatyniny — 18,5 mg%, C. mocznika — 3,5% normy, C. kreatyniny — 4 ml/min. Uderza więc nadal zadziwiająco dobre samopoczucie przy stanie ciężkiej azocicy i krańcowej niedomogi nerek.
W tym stanie wykonano cystoskopie i pielografię wstępującą, której wynik potwierdził całkowicie rozpoznanie marskiej nerki z powodu zapalenia pęcherza i mied-niczek nerkowych. Przy cystoskopii stwierdzono: przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego, ujście lewego moczowodu niedrożnej prawy moczowód cewnikowano i wprowadzono środek cieniujący do prawej miedniczki, po czym wykonano (dr Michnie-wicz) zdjęcie rentgenowskie (ryc. 16), które wykazało: nerka umiejscowiona na poziomie Dj2—L.2- Miedniczka i kielichy wyraźnie poszerzone, zarysy ich dosyć ostre, lecz zakończenie kielichów częściowo kolbowate i zazębione. Moczowód znacznie rozszerzony w odcinku brzusznym, w końcowej zaś części zwężony, w miejscu odejścia tworzy pętlę i załamanie. Obraz rentgenowski świadczy o istnieniu zmian zapalnych w miedniczce, kielichach i moczowodzie (ryc. 16).
Odmienny charakter i przebieg miała sprawa w przypadku chorej G. D., lat 36, w którym różnicowanie stosunkowo wczesnego okresu przewlekłego pyelonephritis z gruźlicą nerek i dróg moczowych przedstawiało duże trudności i wymagało zastosowania szeregu bardzo dokładnych i szczegółowych badań specjalnych — urologicznych, radiologicznych i biologicznych.
Chora przybyła do szpitala dnia 14. IX. 1954 r. na oddział urologiczny z rozpoznaniem gruźlicy nerki prawej z powodu bólów w okolicy lędźwiowej, stanów podgorączkowych oraz bolesnego i częstego oddawania moczu, w którym znaleziono: białka 0,33°/», kilkanaście do 200 leukocytów i kilkanaście do kilkudziesięciu erytrocytów w p. w. oraz pojedyncze wałeczki szkliste w niektórych porcjach moczu. Dolegliwości trwają od 2 lat.
Od roku 1945 do 1952 leczyła się z powodu czynnej gruźlicy górnego płata prawego płuca, którą obecnie specjalista-ftyzjolog uważał za całkowicie wygojoną, stwierdzając jedynie ograniczone zmiany bliznowate ze zrostami opłucnowymi i z podejrzeniem rozstrzeni oskrzelowych w obrębie chorobowo zmienionego płata.
Przed rokiem stwierdzono u chorej nadciśnienie dochodzące do 210 mm Hg.
Poza tym poważniejszych chorób nie podaje w wywiadzie, rodziła 1 raz, nie roniła, miesiączkuje regularnie co 4 tygodnie, ostatnio 28. VIII.
Badaniem fizycznym stwierdza się jedynie wzmożenie II tonu nad tętnicą główną. Poza tym wyraźnych zmian w narządach klatki piersiowej i jamy brzusznej nie znaleziono. Tętno — 80/min. Ciśnienie krwi — 205/110, ciepłota ciała do 37,6, w mig-dałkach pojedyncze czopy ropne, ginekologicznie — bez zmian.
Badanie okulistyczne — zwężenie i nierówne światło tętnic na dnie oka.
Badania dodatkowe. Mocz: c. wł. 1 016, białka l°/o, w osadzie 200—300 leukocytów i pojedyncze skupienia erytrocytów, OB — 78/120 mm.
Morfologiczne badanie krwi — nieznaczna niedokrwistość wtórna. W plwocinie prątków gruźlicy nie znaleziono.
Z kilkakrotnie badanego bakteriologicznie moczu — pobieranego przy cystoskopii (także i z każdej nerki z osobna) — wyhodowywano pałeczkę okrężnicy i enterokoki. Nie stwierdzono obecności pałeczek gruźliczych — ani w preparatach bezpośrednich, ani na pożywkach specjalnych, ani też próbą biologiczną — na śwince morskiej. Wynik urografii dożylnej — mierne poszerzenie miedniczek i kielichów. Wziernikowanie pęcherza moczowego — błona śluzowa w okolicy szyjki nieco przekrwiona. Zdjęcie przeglądowe okolicy nerek — nerki prawidłowej wielkości; cieni patologicznych w obrębie nerek i dróg moczowych nie stwierdzono.
Po 3-tygodniowej obserwacji, wobec znacznego nadciśnienia (240/110 mm Hg), utrzymujących się stanów podgorączkowych i zmian w moczu oraz ujemnych wyników wszystkich dotychczasowych badań w kierunku gruźlicy układu moczowego, urolog dr Szczepański skierował chorą dnia 9. X. na oddział wewnętrzny celem ustalenia ostatecznego rozpoznania i dalszego leczenia.
Badanie i rozpoznanie internisty było o tyle łatwiejsze, że na podstawie dotychczasowej obserwacji i wykonanych żmudnych badań można było ostatecznie odrzucić przypuszczenie etiologii gruźliczej. Rozpoznano przewlekłe zapalenie miedniczek i pęcherza moczowego (cystopyelitis) na tle zakażenia pałeczką okrężnicy i entero-kokiem.
Jednak stała obecność w moczu białka (0,16 do 0,33%), wałeczków, a przede wszystkim istnienie nadciśnienia — zmuszały do przyjęcia zmian w miąższu nerkowym i do rozpoznania przewlekłego krwiopochodnego pyelonephritis — ze względu na brak danych przemawiających za zakażeniem wstępującym.
Po przeprowadzeniu dokładniejszych badań czynnościowych nerek uzyskaliśmy następujące wyniki:
Współczynnik oczyszczania mocznika Cm — 52% normy; kreatyniny endogenicz-nej CKr — 47 ml/min., mocznika w surowicy 20 mg%. Próba fenolosulfoftaleinowa — chora wydaliła w ciągu 2 godzin 52% wstrzykniętego barwnika (przy normie 60— 85%).
Mieliśmy więc istotnie wyraźne objawy uszkodzenia czynnościowego nerek, przeważnie kłębków, jeszcze w okresie całkowitego wyrównania.
Za źródło zakażenia krwiopochodnego można było uważać jedynie migdałki, za czym przemawiała obecność w nich czopów ropnych, niewystępowanie innych stwier-dzalnych ognisk zakaźnych oraz wysokie miano antystreptolizyn we krwi, które wynosiło 500 jednostek.
Wobec tego zlecono usunięcie migdałków, co wykonano 15. XI. (dr Ankudowicz). Wynik zabiegu był bardzo pomyślny. Stan chorej uległ szybkiej i znacznej poprawie. 24. XI. — w 9 dni po zabiegu, w moczu nie było białka, a leukocytów w osadzie zaledwie od 0 do 1—2 w p. w. 3. XII. Cm — 98% normy, CKr = 79 ml/min., przy próbie fenolosulfoitaleinowej chora wydaliła w ciągu 2 godzin 58% wstrzykniętego barwnika. Ciśnienie również obniżyło się do 155/80 mm Hg. Chora opuściła szpital 5. XII. w stanie dobrym i została skierowana do sanatorium w Kudowie.
Nadciśnienia u naszej chorej nie wiązaliśmy bezpośrednio z chorobą nerek, ale uważaliśmy je raczej za przypadkowy, towarzyszący objaw okresu przekwitania lub choroby nadciśnieniowej. Za tym przemawiała duża chwiejność i szybkie obniżenie się ciśnienia w czasie pobytu w szpitalu, stosunkowo nieznaczne i całkowite wyrównanie czynnościowego uszkodzenia nerek, niewystępowanie wyraźnych zmian w dnie oka i w narządzie krążenia.