POWIĘKSZENIE ŚLEDZIONY
Powiększenie śledziony, jeśli jest ona dostatecznie duża, jest przyczyną pojawienia się wyczuwalnego przy palpacji guza w lewym podżebrzu, który może sięgać poniżej pępka lub nawet do miednicy z widocznym powiększeniem brzucha. Śledziona jest przeważnie gładka i twarda, a prawy wolny brzeg wyczuwa się wraz z jednym lub kilkoma wcięciami. Nie udaje się wprowadzić ręki między masę powiększonej śledziony i lewy łuk żebrowy, wyjąwszy przypadki, gdy śledziona jest przemieszczona. Dolny biegun ulega obniżeniu przy wdechu. Okolica lędźwiowa nie jest wypełniona lak jak w guzie nerki. Stłumienie odgłosu opukowego nad guzem łączy się z polem normalnego stłumienia śledziony, podczas gdy normalny odgłos opukowy można wykryć w lewej okolicy lędźwiowej. Nie udaje się wykryć ani obmacywaniem, ani opukiwaniem obecności jelit przed przednią powierzchnią śledziony. Najlepszym sposobem wykrycia umiarkowanego powiększenia śledziony jest dwuręczna palpacja. Niekiedy osłuchiwaniem stwierdza się nad guzem przy głębokim oddychaniu głośny szmer tarcia, a niekiedy można wysłuchać stały szmer buczenia żylnego. Rzadko występuje śledziona ruchoma lub wędrująca.
Indywidualne przyczyny splenomegalii są tak liczne, że pewien rodzaj obszernej klasyfikacji może dopomóc w uporządkowaniu toku myślenia rozpoznawczego w razie napotkania takiego objawu. Główne przyczyny powiększenia śledziony można pokrótce wyliczyć, jak następuje: splenomegalia infiammatoria (ostre powiększenie śledziony wskutek różnych zakażeń układowych, takich jak: septicaemia, niektóre choroby zakaźne, mononukleoza zakaźna, dur brzuszny, ropień śledziony; podostre zakażenia, jak np. zapalenie wsierdzia; zakażenie pasożytami, takie jak: malaria, leishmaniosis, trypanosomiasis, schistosomiasis; choroby przewlekłe, jak: gruźlica, kiła, przewlekłe zakaźne zapalenie stawów, histoplasmosis; lupus erythematosus disseminatus); splenomegalia e congestione (nadciśnienie wrotne niezależnie od przyczyny, jak np. w marskości wątroby, zakrzepicy żyły wrotnej, chorobie Bantiego); splenomegalia hyperplastica ostre, a zwłaszcza przewlekłe niedokrwistości hemolityczne, jak np. dziedziczna sferocytoza, przewlekła niedokrwistość hemolityczna z napadową hemoglobinuria nocną, hemoglobino-patie H, C, E i D, niedokrwistość śródziemnomorska, sferocytoza dziedziczna; przewlekłe niedokrwistości różnych typów, takie jak: niedokrwistość złośliwa, przewlekła niedokrwistość niedobarwliwa, niedokrwistość aregeneia-cyjna, zwłóknienie szpiku (myelosclerosis); białaczka; czerwienica prawdziwa; plamica z trombocytopenią]; splenomegalia e infiltratione (skrobia-wica, choroba Gauchera, choroba Niemanna-Picka, sarkoidoza); nowotwory dobrotliwe, torbiele oraz nowotwory złośliwe.
Cirrhosis hepatis (marskość wątroby; splenomegalia zależna od zmian w wątrobie). Cechy. Śledziona może być znacznie powiększona lub tylko umiarkowanie. Zjawisko to występuje w marskości alkoholowej, marskości poza-palnej, marskości kiłowej, pierwotnej lub wtórnej marskości żółciowej, w marskości wskutek schistosomiazy i w niektórych przypadkach stwardnienia wątroby odsercowego (cirrhosis cardiaca). Obraz może ściśle przypominać przewlekłą Splenomegalie wskutek przekrwienia biernego.
Ogólne osłabienie; brak apetytu, niestrawność; nawracające wymioty krwawe; wodobrzusze; niekiedy żółtaczka; niedokrwistość; wątroba mała, duża lub nieregularnie guzowata.
Myelosis leucaemica chronica (przewlekła białaczka szpikowa). Cechy. Powiększenie śledziony jest często pierwszym objawem fizycznym tej choroby i może zmieniać się od nieznacznego do ogromnego. Brzeg śledziony i wcięcie wyczuwa się łatwo, a powierzchnia jest gładka; narząd zwykle nie jest tkliwy. Niekiedy stwierdza się przy palpacji olbrzymią śledzionę, sięgającą poniżej pępka, a nawet poniżej brzegu miednicy. Wątroba jest ogólnie powiększona, niekiedy znacznie, i — podobnie jak śledziona — jest twarda i niebolesna.
Skradający się początek; niedokrwistość z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi (osłabienie, bladość, kołatanie serca, duszność itp.); często uczucie rwania w lewej okolicy jamy brzusznej; niekiedy skargi przypisywane wzmożonej przemianie materii (utrata wagi, osłabienie, nadmierna pobudliwość nerwowa, wyniszczenie); czasem niewielka gorączka-, bywa nienormalna skłonność do krwawień często ze śmiertelnymi krwotokami z dziąseł, nosa lub żołądka; niekiedy grudki skórne niebieskawoszare; czasem retinitis leucaemica; bywa ogłuchnięcie (nacieczenie lub krwotok do ucha środkowego lub wewnętrznego); niekiedy objawy ze strony układu nerwowego lub nerek wskutek nacieczenia; czasem ból związany z perisplenitis; obraz krwi, zależnie od okresu choroby: we wczesnych stadiach leukocytoza wskutek zwiększenia liczby komórek szpikowych z mniejszą ilością meta-mielocytów niż granulocytów obojętnochłonnych podzielonych, mniejszą ilością mielocytów niż starszych postaci, a często z niewielu mieloblastarni, lub bez takowych; w późniejszych okresach mielocyty, łącznie z młodszymi postaciami, znacznie bardziej wysuwają się na pierwszy plan, a liczba leukocytów sięga od 100 000 do 500 000, a czasem nawet do 1 000 000; niedokrwistość normocytowa.
Lymphadenosis leucaemica chronica (przewlekła białaczka limfatyczna). Cechy. Śledziona jest niemal zawsze powiększona, ale zwykle w mniejszym stopniu niż w przewlekłej białaczce szpikowej.
Leucaemia acuta (ostra białaczka). Cechy. Śledziona jest zwykle wyczuwalna, ale rzadko bardzo duża. Wątroba jest również zwykle powiększona.
Ostry przebieg; często ciężka niedokrwistość; gorączka 39,5°—40°C; obrzmienie i owrzodzenie dziąseł, policzków, migdałków podnie-biennych; krwawienia z dziąseł, nosa, żołądka, prostnicy; plamica krwotoczna; powiększenie węzłów chłonnych, ale mniejsze niż w białaczce przewlekłej; gwałtowne osłabienie. Zmiany we krwi: niedokrwistość zwykle normocytowa, a niekiedy makrocytowa, zmniejszenie liczby płytek, liczba leukocytów od 10 000 do 100 000 z nienormalnymi białymi krwinkami z jąderkami, początkowo często mylnie przyjmowanymi za limfocyty; w niektórych przypadkach leukopenia; niekiedy ostrą białaczkę mieloblastyczną można odróżnić od ostrej białaczki limfoblastycznej przy pomocy odczynu peroksydazowego.
Lymphoma (łącznie z chorobą Hodgkina, mięsakiem siateczkowym, mięsa-kiem limfatycznym oraz chorobą Brilla-Symmersa). Cechy. Powiększenie śledziony występuje w ponad połowie przypadków choroby Hodgkina i choroby Brilla-Symmersa, rzadziej w innych postaciach. Powiększenie śledziony jest zwykle umiarkowa-ne. Wątroba jest również często powiększona.
Podstępny początek; powiększenie węzłów limfatycżnych, często najpierw szyjnych; węzły chłonne niebolesne, początkowo dyskretne, ale później tworzą nieprzesuwalne pakiety; ewentualnie objawy zajęcia węzłów chłonnych w innych okolicach; gorączka, bladość; utrata wagi ciała; osłabienie; niedokrwistość; początkowo objawy w zakresie niemal wszystkich układów ustroju (śródpiersie, płuca, przewód pokarmowy, narząd moczowy, układ płciowy, kości, a nawet układ nerwowy); badaniem krwi stwierdza się najbardziej zmienne obrazy; bywa leukocytoza lub leukopenia; neutrofilia względna lub bezwzględna; leukopenia, monocytoza lub eozynofilia; liczba płytek wzmożona, zmniejszona lub normalna; badanie bioptyczne.
Septicopyaemia. Cechy. Śledziona jest powiększona i miękka.
Dreszcze i gorączka (nawracająca lub przerywana), wyczerpanie; niedokrwistość; apatia; objawy żołądkowo-jelitowe; obecność przyczynowego zakażenia; leukocytoza; posiew krwi.
Endocardilis septica acuta (ostre posocznicowe zapaleni.; wsierdzia, złośliwe zapalenie wsierdzia). Cechy. Śledziona jest niemal zawsze wyczuwalna z powodu uogólnionej toksemii. W wywiadzie — ostry ból w okolicy dolnej lewobocznej części klatki piersiowej wiąże się z występowaniem zatorów i zawałów śledziony.
Często w wywiadzie — ostry gościec stawowy lub uprzednie zapalenie wsierdzia; objawy posocznicowe, sercowe lub zatorowe o zmiennej symptomatologii; gorączka o torze wyraźnie nieregularnym lub stale utrzymująca się na wysokim poziomie; zlewne poty; dreszcze; postępujące osłabienie; różne wykwity skórne, często o charakterze plamicy; wahające się szmery wewnątrzsercowe; tętno przyspieszone lub niemiarowe; leukocytoza; dodatni wynik posiewu krwi.
Malaria (zimnica). Cechy. W czasie napadu śledziona jest powiększona, a brzeg jej można zwykle wyczuć poniżej łuku żebrowego. Po nawracających napadach śledziona ulega przewlekłemu powiększeniu, dodatkowo powiększając się okresowo w czasie każdego ostrego napadu gorączkowego („ciasto-wata" śledziona w zimnicy).
Cykliczne okresowe występowanie fazy zimnej, gorącej i potów co trzeci lub czwarty dzień, codziennie łub nieregularnie; obecność pasożytów zimnicy we krwi.
Mononucleosis infectiosa (mononukleoza zakaźna). Cechy. Śledziona staje się wyczuwalna w około połowie przypadków w końcu pierwszego tygodnia.
Purpura haemorrhagica thrombocytopenica primaria. Cechy. Śledziona jest wyczuwalna, ale nie bardzo powiększona, w około 35% przypadków.
Występowanie głównie u młodych osób; wybroczyny punkcikowate i krwotoki nawracające często po długich przerwach; mała liczba płytek, przedłużony czas krwawienia, upośledzenie retrakcji skrzepu; liczba megakariocytów w szpiku kostnym normalna lub zwiększona; megakariocyty posiadają na brzegach niewiele płytek lub wcale; w około 70% przypadków wyleczenie na drodze usunięcia śledziony.
Rachitis (krzywica). Cechy. Śledziona bywa powiększona i łatwo wyczuwalna.
Lues congenita (kiła wrodzona). Cechy. Śledziona jest często powiększona, jak również wątroba; objawy występują wcześnie lub późno.
Typhus abdominalis (dur brzuszny). Cechy. Występuje tu umiarkowane powiększenie śledziony. Śledziona jest miękka i można ją niemal wyczuwać przy głębokim wdechu, chociaż czasem może ona sięgać poziomu pępka.
Splenomegalia chronica e congestione (anaemia splenica; syndroma Banti). Cechy. Śledziona bywa powiększona do pępka lub sięga do brzegów miednicy i jest miękka oraz niebolesna.
Postępowanie diagnostyczne (testy potwierdzające) Biopsja szpiku kostnego i węzła chłonnego Biopsja szpiku kostnego i węzła chłonnego W miarę możliwości biopsja aspiracyj-na śledziony Korzystny wpływ leczenia promieniami X; biopsja
oporu w zakresie lewego górnego kwadranta jamy brzusznej (śledziona); niekiedy jako pierwszy objaw występuje krwotok żołądkowy; ewentualne pojawianie się objawów podmiotowych i przedmiotowych marskości wątroby; badanie krwi obwodowej (niedokrwistość zwykle normocytowa, ale często mikrocytowa, jeśli wystąpił krwotok, lub niekiedy makrocytowa, jeśli istnieje ciężkie uszkodzenie wątroby; leukopenia; trombocytopenia; normalna lub nieznaczna szpikowa hiperplazja szpiku kostnego).
Tuberculosis disseminata (łącznie z tuberculosis miliaris oraz tuberculosis hematogenes subacuta et chronica). Cechy. Powiększenie śledziony może występować, ale nie jest ani tak wczesne, ani tak wyraźne jak w durze brzusznym.
Tuberculosis miliaris: podstępny i nagły początek jest częstszy w dzieciństwie, ale nierzadki i u dorosłych; czasem nagle występuje wysoka gorączka, pobolewania, dreszcze i wyczerpanie lub bardziej stopniowy początek z ogólnym złym samopoczuciem i osłabieniem; nieznaczne objawy ze strony płuc; bywa niewielki kaszel bez odpluwania; obraz krwi zmienia się od agranulocytozy do leukocytozy lub nawet do odczynu białaczkowego; badanie radiologiczne wykazuje charakterystyczne uszkodzenia prosówkowe, które mogą nie pojawiać się przed upływem kilku tygodni choroby; wykrycie prątków gruźlicy w plwocinie, często późne; czasem dodatni posiew szpiku lub krwi; często objawy podmiotowe i przedmiotowe zapalenia opon mózgowych na tle gruźlicy. Podostra lub przewlekła gruźlica krwiopochodna; nieznaczna gorączka; miejscowa lub uogólniona limfadenopatia; wysięki w opłucnej lub otrzewnej; uszkodzenia kości, skóry i oczu; posiew z wydzieliny lub wydaliny; biopsja uszkodzonych tkanek.
Infarctus lienis (zawał śledziony). Cechy. Śledziona jest wyczuwalna, nieco powiększona i tkliwa przy palpacji.
Obecność chorób serca, chorób krwi, zwłaszcza białaczki lub procesów septycznych; nagły początek z bólem w lewym podżebrzu; gorączka; niekiedy szmer tarcia.
Anaemia perniciosa (niedokrwistość złośliwa). Cechy. Śledziona jest wyczuwalna w około 50°/o przypadków, ale nie jest wyraźnie powiększona.
Anaemia haemolytica congenita (wrodzona niedokrwistość hemolityczna; spherocytosis hereditaria; icterus haemolyticus congenitus; anaemia sphero-cytica; icterus familiaris chronicus). Cechy. Śledziona jest znacznie powiększona, a często również wątroba.
Choroba rodzinna lub dziedziczna, sferocytoza; zmniejszenie oporności osmotycznej krwinek czerwonych; żółtaczka; przełomy hemolityczne (gorączka, znużenie, kołatanie serca; duszność; niekiedy wyraźny ból w gamie brzusznej; wymioty i brak apetytu); niedokrwistość; retikulocytoza; nasilenie pośredniego odczynu van den Bergha; wzmożenie zawartości uro-bilinogenu w moczu i w kale; nieobecność żółci w moczu.
Polycythaemia rubra vera (czerwienica prawdziwa; erythraemia). Cechy. Śledziona jest powiększona w 75% przypadków, często do pępka, niebolesna i twarda.
Ból i zawroty głowy; znaczne zaczerwienienie twarzy z sinicą części obwodowych; zaburzenia umysłowe; niewielka duszność wysiłkowa; krwotoki z jamy ustnej, nosa, płuc, żołądka, jelit, nerek; bywa udar; zmiany krwi (krwinki czerwone w ilości 7 000 000 do 12 000 000, hemoglobina 130 do 160%, krwinki białe 20 000 do 60 000, nieliczne mielocyty); zwiększona objętość krwi; często wzmożenie podstawowej przemiany materii.
Thrombosis venae portae seu venae lienalis (zakrzep ży'y wrotnej lub żyły śledzionowej). Cechy. Śledziona ulega znacznemu przekrwieniu i powiększeniu.
Morbus Gaucheri. Cechy. Śledziona jest znacznie powiększona.
Przebieg przewlekły; dobry stan ogólny; brak wyraźnej niedokrwistości, krwotoków, żółtaczki, wodobrzusza; w późniejszych okresach duża wątroba; pigmentacja skóry; charakterystyczne komórki Gauchera w wątrobie i śledzionie (nakłucie śledziony lub sekcja zwłok).
Mniej częste przyczyny. Morbus Stilli; syndroma Felti; splenomegalia Egyptiana; amyloidosis; ucisk żyły wrotnej przez węzły chłonne lub guz; febris recurrens; typhus exanthematicus; paratyphus; brucellosis; erysipelas
(rzadko); pneumonia; diphtheria; scarlatina; variola; influenza; kala-azar (India, Afryka, Sycylia); gumma lienis; carcinoma lienis; sarcoma lienis; cystis lienis (inna niż bąblowcowa); echinococcus lienis; hemochromatosis; morbus Addisoni; sarcoma renis; atrophia hepatis acuta flava; meningitis cerebrospinalis; diarrhoea infantum; icterus infectiosus (morbus Weili); mycosis intestinalis; pestis pulmonum; scorbutus; trauma (krwawienie podtoreb-kowe); zadzierzgnięcie wskutek skręcenia szypuły, zwykle w przemieszczeniu śledziony; histoplasmosis; dysphagia histerica (syndroma Plummer-Vin-soni); morbus Niemann-Pick; morbus Schiiller-Christian-Handi; polyarteritis nodosa; lupus erythematosus disseminatus; intoxicatio phosphoro; febris wol-hynica; morbus Albers-Schónbergi; anaemia drepanocytica (wczesne powiększenie, później zmiany zanikowe); abscessus lienis; tuberculosis lienis; cirrhosis splenomegalica,- sarcoid Boeck (sarcoidosis); haemangioma; febris dengue; trypanosomiasis; toxoplasmosis; torulosis; blastomycosis systemica; candidiasis; malleus; morbilli; anaemia hypochromica chronica; panmyelophtisis; myelosclerosis; thalassaemia; hemoglobinopathia C et D; thalassaemia hemo-globinica; morbus Wilsoni; erythroblastosis foetalis; hepatitis virosa; lymphangioma; hyperthyreoidismus; neutropenia, splenica primaria; pancytopenia splenica primaria; agranulocytosis (minimalnie); carcinoma capitis et caudae pancreatis; stenosis ostii venosi sinistri; macroglobulinaemia; porphyria; anaemia hemolytica acquisita; cirrhosis hepatis biliaris primaria; dermato-myositis; hyperlipemia familiaris; carcinoma hepatis; meningococcaemia; metaplasia myeloides; schistosomiasis; pyelonephritis; syndroma Marchia-fava-Micheli; morbus Chedia'k-Higashi.