PATOGENEZA
Należy stwierdzić, że pomimo ogromnego postępu wiedzy oraz rozwoju techniki badań doświadczalnych i klinicznych w ostatnich latach mechanizmy etiopatologiczne późnego zatrucia ciążowego nie są jeszcze dotąd całkowicie poznane. Nie jest też ostatecznie wyjaśniony stosunek etiologiczny tej sprawy do choroby nadciśnieniowej i do zapalenia kłębków nerkowych, z którym łączą ją tak zasadnicze objawy, jak nadciśnienie, białkomocz, obrzęki oraz możliwość wystąpienia stanów drgawkowych.
Niektórzy autorzy (np. Lever) uzależniają rzucawkę porodową bezpośrednio od zmian w nerkach twierdząc, że ucisk powiększonej macicy na żyły nerkowe, zastój krwi i zaburzenia w ukrwieniu nerek prowadzą do objawów" zatrucia. Frerichs i in. uważali rzucawkę za odmianę mocznicy, spowodowaną zmianami biochemicznymi krwi. Leyden twierdził, że zmiany w nerkach w ciąży są natury zwyrodnieniowej — stąd dziś już nie używane nazwy: „nerka ciężarnych" lub „zapalenie nerek w ciąży" (nephritis gravidarum), podkreślające pierwotną rolę nerek w tych stanach. Te czysto lokalistyczne teorie nie zdały jednak egzaminu w świetle nowszych danych i dziś mają raczej tylko historyczne znaczenie. Stwierdzono bowiem ostatnio, że chociaż w późnym zatruciu ciążowym — z rzucawką lub bez rzucawki — białkomocz występuje stale, ale uszkodzenie czynności nerek nie odgrywa tu większej roli, przynajmniej u kobiet, które uprzednio miały zdrowe nerki i nie mają podniesionego ciśnienia. Często też nie stwierdza się w tych przypadkach większej azocicy nawet na szczycie objawów rzucawkowych.
Smith twierdzi, że obserwacje prowadzone w ciągu 1—4 lat po porodzie dowodzą, że ciąża nie powikłana późnym zatruciem ciążowym nie powoduje pogorszenia czynności nerek u kobiet z chorobą nadciśnieniową, a nawet z przewlekłym zapaleniem kłębków nerkowych. Natomiast samo zatrucie pogarsza wskaźniki czynnościowe nerek w stopniu wzrastającym w miarę trwania sprawy.
Należy więc ostatecznie przyjąć, zdaniem Smitha, a także Brandstettera i Schiillera, że ciąża niepowikłana nie wpływa na czynność nerek.
Od dawna już zwrócił uwagę fakt, że objawy późnego zatrucia ciążowego mogą całkowicie ustąpić natychmiast albo wkrótce po rozwiązaniu i usunięciu jaja płodowego i łożyska. Pobudziło to oczywiście do poszukiwania jakiejś specjalnej substancji trującej związanej bezpośrednio z przemianą materii płodu lub łożyska. Czyżewicz np. sądzi, że „zatrucie ciążowe jest wynikiem otrucia ustroju matki produktami przemiany materii powstającymi tak dobrze w ustroju matki jak i płodu. Wybuch zatrucia następuje wskutek niestosunku między wytwarzaniem a wydalaniem tej trucizny. Powód tego niestosunku leży zawsze w płodzie. I dlatego płód zawsze jest winien otrucia matki". Przeciwko wspomnianej teorii przemawia jednak to, że objawy zatrucia spostrzegano również w przypadkach zaśniadu groniastego (mola hydatidosa), a więc i bez płodu. Zresztą wszelkie poszukiwania takiej trucizny pozostały dotąd bez skutku.
Co się zaś tyczy teorii ucisku mechanicznego na moczowody jako przyczyny zaburzeń nerkowych w ciąży, to Dill i Erickson stwierdzili doświadczalnie, że wprawdzie u psów przez ucisk na tętnice nerkowe można wywołać podniesienie ciśnienia i nawet drgawki, to jednak u psów w ciąży znacznie mniejszy ucisk powoduje te zaburzenia. Musi więc oddziaływać tu jakiś dodatkowy czynnik związany z ciążą i niezależny od mechanizmu nerkowego.
Stwierdzane z reguły w przypadkach późnego zatrucia ciążowego zmiany zwyrodnieniowe w wątrobie skłoniły do poszukiwania jakiejś trucizny pochodzenia wątrobowego, które jednak nie dało wyników. Dalsze jednak badania przemawiają za tym, że zmiany w wątrobie i nerkach są raczej skutkiem, a nie przyczyną sprawy chorobowej. Niektórzy autorzy uważają nawet termin „zatrucie" za równie niewłaściwy jak nazwa dawniejsza „nerki ciężarnych" i Sauter np. proponuje dla tych stanów nazwę Gestose aż do chwili, kiedy będzie stwierdzona istotna ich przyczyna. Sałgannik zwraca uwagę na to, że wszelkie postacie zatruć w 2 połowie ciąży charakteryzują się różnym nasileniem zmian naczyniowych w narządach niezależnie od zmian właściwej tkanki tych narządów. Zmiany te występują już przed zjawieniem się nadciśnienia tętniczego. Polegają one jakoby na wzroście ciśnienia żylnego i zmianach w odcinkach żylnych pętli włośni-czek, stwierdzanych przy kapilaroskopii, i mają stanowić pierwszy etap w patogenezie późnego zatrucia ciążowego (Bronsztajn-Iwanow, cyt. za Sałgannikiem). Zgodne są z tym poglądem wyniki badań Turnera i Hou-cka, a także Kenneya i współpr. Badając zaburzenia hemodynamiczne w nerkach w przebiegu późnego zatrucia ciążowego, "autorzy doszli do wniosku, że w tych przypadkach zwiększają się opory naczyniowe w nerkach spowodowane kurczem tętniczek. To zwiększenie oporów tętniczek nerkowych następuje często bez żadnego związku i niezależnie od podniesienia ogólnego ciśnienia tętniczego. Ostatecznie więc mechanizm późnego zatrucia ciążowego sprowadza się do powstawania uogólnionego niewiadomego pochodzenia kurczu tętniczek w ustroju, powodującego nadciśnienie i ujawniającego się zaburzeniem czynności poszczególnych narządów i układów, stąd różne kliniczne objawy i postacie tej choroby. Według Sałgannika przyczyną zmian żylnych odcinków pętli włośniczkowych jest w tych przypadkach zadziałanie jakiegoś hipotetycznego toksycznego czynnika humoralnego na śródbłonek i angioreceptory włośniczek. Powoduje to wzmożoną przepuszczalność włośniczek — stąd obrzęki i ewentualnie białkomocz. Objawy nadciśnienia należy uważać za wynik odruchu wyrównawczego, powodującego zwężenie odcinków tętniczych pętli włośniczek i tętniczek przedwłosowatych.
Jednak teoria ta nie wyjaśnia patogenezy późnego zatrucia ciążowego i nie daje odpowiedzi na pytanie, jaki jest pierwotny czynnik lub mechanizm powodujący ten ogólny odczyn naczyniowy.
Tewerowski w swojej krytyce poglądów Sałgannika zwraca uwagę na to, że według tego autora rozwój procesów patologicznych w chorobie nad-ciśnieniowej odbywa się w kierunku od ośrodkowego układu nerwowego do obwodu, a w późnym zatruciu ciążowym kolejność zjawisk jest odwrotna. Otóż taka teoria nie zgadza się z podstawowymi założeniami nauki Pawłowa, a raczej idzie po linii teorii o bezpośrednim działaniu bodźca na komórkę.
Teorie pierwotnego działania toksyny (albo antygenu) oraz wtórnego powstawania nadciśnienia oraz uszkodzenia nerek i wątroby mogą zdaniem Tewerowskiego nasuwać przypuszczenie, że zmiany te są skutkiem bezpośredniego działania czynnika patologicznego na komórki z pominięciem ośrodkowego układu nerwowego. Tymczasem wyniki badań dowodzą, że udział ośrodkowego układu nerwowego w patogenezie późnego zatrucia ciążowego jest niewątpliwy. Fakt ten może mieć ogromne znaczenie dla opracowania właściwego postępowania zapobiegawczego i leczniczego w tych stanach.
Tewerowski sądzi, że mechanizm powstania nadciśnienia w zatruciu cią-żowym jest analogiczny do mechanizmów działających poza ciążą. Przemawia za tym występowanie u 30°/o kobiet z chorobą nadciśnieniową w przebiegu ciąży „nefropatii" ciążowej. Z drugiej zaś strony nierzadko po przebytym zatruciu ciążowym — bezpośrednio lub po kilku miesiącach czy latach — może rozwinąć się choroba nadciśnieniową.
Inny autor radziecki, Czebotariew, również uważa, że nadciśnienie w późnym zatruciu ciążowym jest następstwem zmian wewnętrznego środowiska ustroju i procesów interorecepcji. W dalszym zaś rozwoju nadciśnienie może utrwalać się. Dlatego należy postępować podobnie jak i w chorobie nadciśnieniowej wskutek włączenia się ośrodkowych mechanizmów presorycznych ustroju.
Wydaje się jednak, że chociaż czynnik naczyniowy, czy też naczyniowo-kurczowy odgrywa zasadniczą rolę w powstawaniu późnego zatrucia ciążowego, jednak słuszność mają Stocik i Orłowa oraz Smith twierdząc, że nie można utożsamiać tej sprawy z chorobą nadciśnieniową i że działają tu zapewne odmienne mechanizmy fizjopatologiczne.
Ostatnio zwrócono uwagę na zmiany zawartości hormonów, zwłaszcza prolanu i estrogenów we krwi i moczu, w przebiegu ciąży prawidłowej i powikłanej zatruciem ciążowym.
Otóż już w r. 1933 Smith i Smith (cyt. za Kellogem) stwierdzili, że u kobiet z zatruciem tego typu można wykazać we krwi obecność jakiejś toksycznej substancji, która powstaje .w tych warunkach w wyniku zmniejszenia zawartości hormonów gonadotropowych i estrogenów we krwi. Podawanie dietylstilbestrolu ma zapobiegać znikaniu tych hormonów i wytwarzaniu wspomnianej toksyny przez umożliwienie w łożysku produkcji brakujących hormonów z gonadotropiny komórkowej.
W każdym razie próbowano wiązać skłonność ciężarnych do zatrzymywania soli i wody właśnie z zaburzeniami w zakresie hormonów płciowych. Wiadomo bowiem od dawna, że w okresach wzmożonego wydzielania estrogenów (w środku cyklu miesięcznego i bezpośrednio przed wystąpieniem miesiączki) istnieje u kobiet gotowość obrzękowa skóry i zmniejszona diureza. W okresie ciąży wytwarzanie substancji gonadotropowych i estrogenów przejmuje łożysko. Stąd hipoteza, że zaburzenia czynności łożyska mogą pozostawać w pewnym związku z patogenezą obrzęków w ciąży, a zwłaszcza w późnym zatruciu ciążowym. Zresztą w powstawaniu obrzęków mogą odgrywać rolę inne jeszcze czynniki, wymieniane przez różnych autorów, jak zmniejszona zawartość białka w osoczu, wzmożona przepuszczalność włośniczek ustroju, a zwłaszcza naczyń kłębków nerkowych, stąd i białkomocz, i uszkodzenie nerek.
Ostatecznie jednak sprawa patogenezy zasadniczych objawów późnego zatrucia ciążowego, jak nadciśnienie, obrzęki i zespół nerkowy, nie została ostatecznie wyjaśniona i sprowadzała się do luźnych tylko hipotez i raczej spekulatywnych rozważań.
Badania lat ostatnich wniosły wiele nowych danych, zwłaszcza jeżeli chodzi o rolę czynników hormonalnych w zatruciu tego rodzaju. Przede wszystkim na czoło zagadnienia wysunięty został udział hormonów kory nadnerczy, o których do niedawna posiadano jeszcze bardzo skąpe wiadomości.
Istotnie stwierdzono, że szereg objawów występujących w późnym zatruciu ciążowym przypomina zespoły spotykane przy doświadczalnym zatruciu dezoksykortykosteronem, jak podaje Zieliński w swojej pracy poświęconej roli hormonów w patogenezie późnego zatrucia ciążowego. W obydwu stanach bowiem spostrzega się obrzęki, białkomocz, nadciśnienie i uszkodzenie nerek w postaci zmian zwyrodnieniowych. Podobne zmiany występowały również pod wpływem wyciągów lipoidowych z przedniego płata przysadki, natomiast nie stwierdzano ich u zwierząt pozbawionych nadnerczy.
Zarówno w stanach późnego zatrucia ciążowego, jak i po podawaniu korowo-zwrotnego hormonu stwierdzano hipoproteinemię we krwi, zmniejszenie współczynnika A/G, wzrost poziomu kwasu moczowego w surowicy, zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych, skłonność do przecukrzenia krwi i zmniejszoną tolerancję na glikozę. Nadciśnienie w późnym zatruciu ciążowym niektórzy autorzy skłonni są tłumaczyć uczuleniem naczyń krwionośnych na działanie wazopressyny przez jakiś bliżej nie znany czynnik pochodzenia nadnerczowego. Trzeba dodać, że ograniczenie dowozu soli kuchennej w pożywieniu znacznie łagodzi objawy doświadczalnego zatrucia dezoksykortykosteronem u zwierząt, a także stanowi, jak zobaczymy niżej, jeden z ważnych czynników zapobiegaw„czo-leczniczych w późnym zatruciu ciążowym.
Poza tym można stwierdzić, iż w ciąży zwiększa się ilość kortykoste-roidów wydalanych w moczu w porównaniu z osobami nieciężarnymi. W obrzękach ciężarnych i w stanach przedrzucawkowych Vanden, Eeck-handt, Davis i Davis (wg Zielińskiego) stwierdzili dwukrotnie większe wartości tych hormonów w porównaniu z normalną ciążą tego samego okresu. Przeciwko teorii korowo-nadnerczowej przemawia jednak niewytłumaczony dotąd fakt, że w przypadkach rzucawki badanych pośmiertnie stwierdzano zaniki nadnerczy, podczas kiedy w prawidłowej ciąży raczej następuje ich przerost.
Zieliński na podstawie własnych badań nad wydzielaniem 17-ketoste-roidów w moczu ciężarnych dochodzi do wniosku, że w stanach przedrzucawkowych wartości ich nie przekraczają dolnej granicy średniej normy u kobiet nieciężarnych. Po kilku zaś napadach rzucawki poziom ketoste-roidów jest bardzo niski.
Autor przychyla się do hipotezy Mastbooma, który sądzi, że wzmożone ilości dezoksykortykosteronu, którego działanie tłumaczy powstawanie szeregu objawów późnego zatrucia ciążowego, pojawiają się wskutek zaburzeń przemiany sterolów w łożysku. Mianowicie zaburzenia w ukrwie-niu łożyska w tych stanach powodują zahamowanie prawidłowej przemiany dezoksykortykosteronu w progesteron, a tego ostatniego w pre-gnandlol — ostateczny produkt wydalania progesteronu z ustroju. Otóż w stanach przedrzucawkowych i w rzucawce następuje zablokowanie w łożysku układu oksydoredukcyjnego, od którego zależy przemiana dezoksykortykosteronu w progesteron — stąd nadmiar dezoksykortykosteronu i objawy zatrucia mineralosteroidami oraz zmniejszona zawartość pregnandiolu w moczu.
Streszczona tu teoria hormonalna powstawania późnego zatrucia ciążowego oparta jest, jak widzieliśmy, na przypuszczalnym istnieniu zaburzeń w krążeniu i niedokrwienia łożyska. Niedokrwienie to zależy, zdaniem Sautera, od pierwotnej niedomogi narządów rodnych i niedostatecznego zaopatrzenia macicy w krew w tych przypadkach, zwłaszcza że dotyczą one przeważnie pierworódek w wieku poniżej 20 lat, u których macica bywa jeszcze stosunkowo niedostatecznie unaczyniona; zdarzają się także przy ciążach mnogich i przy wielowodziu, kiedy też następuje zakłócenie stosunku między zaopatrzeniem macicy w krew a jej zwiększonym zapotrzebowaniem. Poza tym późne zatrucie ciążowe może się rozwijać również w przypadkach konfliktu serologicznego między matką a płodem (różne grupy Rh) oraz przy uszkodzeniu komórek trofoblastu, których normalna czynność hormonalna konieczna jest dla prawidłowego rozwoju ciężarnej macicy. Za tym przemawia również częste występowanie późnego zatrucia ciążowego w przypadkach tzw. mikroplacenty. Skłonność kobiet z chorobą nadciśnieniową i z uszkodzeniem nerek do zatrucia wspomnianego typu tłumaczy Sauter tym, że istniejące w ustroju tych chorych czynniki powodujące nadciśnienie prowadzą do kurczu naczyń i do zmniejszonego zaopatrzenia w krew macicy i łożyska. Za tym przemawia również fakt, że w tych przypadkach właśnie pierwsza ciąża może przebiegać prawidłowo, a objawy zatrucia występują dopiero w czasie późniejszych ciąż, w miarę postępu choroby.
Reasumując wszystkie zapatrywania i teorie Rouchy stwierdza, że większość współczesnych autorów uważa za główny mechanizm etiopatogene-tyczny późnego zatrucia ciążowego „zaburzenia równowagi hormonalno-nerwowo-naczyniowej" ze stanami kurczowymi tętnic i wynikającym stąd niedokrwieniem i niedotlenieniem narządów i tkanek, głównie mózgu, wątroby, nerek i łożyska. Wskutek tego powstają zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego i hormonalnego. Rzucawka ma być zespołem naczyniowo-mózgowym, w którym znaczny udział bierze przysadka.
Wymienić tu trzeba szereg dodatkowych czynników etiologicznych, które usposabiają do wystąpienia późnego zatrucia ciążowego i rzucawki. Do nich zaliczają Rouchy i Kellog otyłość, niedomogę hormonalną, dy-stonię wegetatywną, istniejącą lub przebytą chorobę nerek, chorobę nad-ciśnieniową, uszkodzenie wątroby, ciążę mnogą oraz pewną predyspozycję ośrodkowego układu nerwowego (wynikającą z badań Eeg). Cukrzyca oraz przebyte uprzednio późne zatrucie ciążowe ma szczególnie usposabiać do stanów rzucawkowych.