OBRZĘKI NERKOWE
Uogólnione obrzęki stanowią jeden z elementów zespołu nerczyco-wego. Obok skłonności do obrzęków na zespół ten składają się: białkomocz, zmiany w składzie białek osocza oraz zwiększenie zawartości cholesterolu i innych ciał tłuszczowatych w osoczu.
Jedną z charakterystycznych cech obrzęków w zespole nerczycowym jest względna równomierność ich rozmieszczenia. Znacznie częściej niż w obrzękach pochodzenia sercowego zajęta jest twarz i kończyny górne. Typowe rozmieszczenie obrzęków oraz towarzysząca mu często bladość skóry sprawiają, iż ustalenie właściwego rozpoznania jest czasem możliwe już przy pierwszym spojrzeniu na pacjenta. Białkomocz w zespole nerczycowym spowodowany jest patologicznie wzmożoną przepuszczalnością kłębków nerkowych dla białka. Strata z moczem dotyczy głównie albumin i prowadzi do niedoboru tych białek w osoczu. Na ryc. 64 zestawiono proteinogram prawidłowy (u góry) i protei-nogram pacjenta z zespołem nerczycowym (u dołu). W proteinogramie chorego
zwraca uwagę znaczne zmniejszenie ilości albumin oraz globulin gamma, ze względną przewagą globulin alfa2 i beta. Zmiany w składzie białek osocza, spowodowane ich stałą utratą z moczem wydają się odgrywać decydującą rolę w patogenezie obrzęków nerczycowych. Przyjmuje się na ogół następujący układ kolejnych ogniw łańcucha patogenetycznego.
Zmianom w składzie białek osocza w zespole nerczycowym zwykle towarzyszy wzrost poziomu cholesterolu i innych ciał tłuszczowatych w osoczu. Odwirowana surowica tych chorych ma dzięki temu często wygląd jakby mleczny, zmętniały.
Rozpoznanie nerczycowego pochodzenia stwierdzonych u pacjenta obrzęków rzadko nasuwa trudności i opiera się na współistnieniu dużego białkomoczu i charakterystycznych zmian w składzie białek osocza. Znacznie większe trudności nasuwać może ustalenie etiologii zespołu nerczycowego. Zespół ten często pojawia się w przebiegu przewlekłego kłębkowego zapalenia nerek w okresie, gdy przesączanie kłębkowe nie jest jeszcze zbytnio upośledzone.
U dzieci, a czasem także u młodych osób dorosłych zespół nerczycowy może występować w postaci „czystej", bez krwinkomoczu i nadciśnienia tętniczego, z prawidłowym, a niekiedy nawet zwiększonym przesączaniem kłębkowym.
Przebieg taki u młodej kobiety ilustruje następujący przypadek.
20-letnia krawcowa zgłosiła się do kliniki w październiku 1952 r. z powodu obrzęków twarzy, okolicy krzyżowo-lędźwiowej, dłoni oraz kończyn dolnych. Obrzęki te zauważyła przed tygodniem. Przed rokiem przebyła tyreoidektomię z powodu obojętnego wola koloidalnego. Przez cały rok po operacji czuła się dobrze. Miesiączkuje prawidłowo od 15. roku życia. W ciążę nie zachodziła. Nie pamięta żadnych przebytych chorób.
Przedmiotowo stwierdzono miękkie, ciastowate obrzęki na twarzy, dłoniach, kończynach dolnych oraz w okolicy krzyżowo-lędźwiowej. Skóra wyraźnie blada. Bladość ta odbijała od prawidłowego ukrwienia warg, spojówek i błon śluzowych. Ucieplenie skóry prawidłowe, uwłosienie prawidłowe. Ciepłota ciała 36,7°. Na wargach gojąca się opryszczka. Na szyi zagojona blizna po tyreoidektomii. Migdałki podniebienne zaczerwienione, nieco powiększone. W narządach wewnętrznych nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy. Ciśnienie tętnicze 110/75 mm Hg. Mocz o ciężarze właściwym 1025 zawiera 4,95%o białka. W osadzie nieliozne wałeczki ziarniste, 4—6 krwinek białych w polu widzenia, pojedyncze wyługowane krwinki czerwone w preparacie. Skład morfologiczny krwi prawidłowy. O. B.— 105/110. Białko w surowicy 6,40 g0/©, w tym albuminy 1,73 g%, globuliny 4,67 g%. Poziom cholesterolu we krwi 372 mgO/n. Mocznik we krwi 23 mg°/n. Rtg, ekg, spoczynkowa przemiana materii — w granicach normy. Przesączanie kłębkowe 129 ml/min.
U chorej tej zastosowano leczenie ACTH z wynikiem wyjątkowo dobrym. Uzyskano całkowite ustąpienie obrzęków, normalizację obrazu białek osocza i opadania krwinek, obniżenie poziomu cholesterolu w surowicy, całkowite ustąpienie zmian w moczu. Stan ten utrzymał się w czasie dwuletniej obserwacji ambulatoryjnej.
Zespół nerczycowy może występować także w przebiegu skrobiawicy nerek, w zespole Kimmelstiel-Wilsona, w trzewnej postaci liszaja rumieniowatego. Pewne ustalenie etiologii zmian możliwe jest niekiedy tylko za pomocą badania biop-tycznego nerek.
W przebiegu ostrego kłębkowego zapalenia nerek, przebiegającego z krwinkomoczem i nadciśnieniem tętniczym spotykamy się z obrzękami, które wykazują pewne różnice w porównaniu z obrzękami zespołu nerczycowego. Są to zwykle obrzęki nieduże i dość krótkotrwałe. Dotyczą zwykle twarzy, nieraz kończyn dolnych, rzadziej innych okolic ciała. Występują pomimo prawidłowej zawartości albumin w osoczu. Mogą wikłać się obrzękiem płuc (por. przyp. na str. 87). Obrzęki te uważane są przez wielu autorów za objaw niewydolności krążenia, spowodowanej ostrym zapaleniem mięśnia sercowego towarzyszącym ostremu zapaleniu kłębków nerkowych. Być może, że w powstaniu ich gra rolę także uogólnione uszkodzenie naczyń włosowatych powstałe na tle alergicznym (podobnie jak uszkodzenie włośniczek kłębka nerkowego) i prowadzące do wzmożonej przepuszczalności włośniczek.