OBJAWY KLINICZNE
Skrobiawica wtórna może się rozwijać bardzo podstępnie i skrycie, zamaskowana przez zasadnicze cierpienie. Nie powoduje ona wyraźnych objawów chorobowych pomimo istnienia dość rozległych zmian anatomicznych w nerkach i w innych narządach. W pełni rozwinięty obraz chorobowy skrobiawicy nerek najbardziej przypomina nerczycę lipoidową z jej obrzękami, białkomoczem, hipoproteinemią. W miarę rozwoju skrobiawicy i postępującego zaniku czynnych elementów nerkowych może
dojść do niedomogi czynnościowej nerek z azocicą i wzrostem ciśnienia (skrobiowata nerka marska). W okresach wcześniejszych czynność nerek może być nie zaburzona i w ciągu stosunkowo długiego czasu nie stwierdza się zatrzymania mocznika we krwi.
Diureza jest zwykle prawidłowa, czasem nawet występuje wielomocz, zwłaszcza w okresie marskości. W przypadkach z wydatnymi obrzękami dochodzi do skąpomoczu.
Mocz zawiera zwykle duże ilości białka, wałeczki szkliste i często woskowe, nieliczne wałeczki ziarniste oraz elementy komórkowe (szczególnie krwinki czerwone). Czasem obecne są w osadzie elementy tłuszczowe podwójnie załamujące światło — podobnie jak w nerczycy lipoidowej. Opisywane są jednak przypadki, w których pomimo wybitnych zmian skrobiowatych w nerkach nie było białkomoczu aż do śmierci (Leube wg Fishberga).
We krwi chorych stwierdza się przeważnie mniej lub bardziej zaznaczoną niedokrwistość, zależną od upośledzonej regeneracji, oraz zmniejszoną zawartość białka wskutek wyniszczającego charakteru choroby zasadniczej i utraty białka w moczu. Stosunek albumin do globulin jest odwrócony — przeważnie kosztem pseudoglobulin alfa i beta. W naszym własnym przypadku wczesnego okresu skrobiawicy nerek na tle ropnych rozstrzeni oskrzeli spostrzegaliśmy wyraźne zwiększenie frakcji globuli-nowej z odwróceniem stosunku A/G do 0,73 i zwiększeniem właśnie zawartości euglobulin gamma do 1,95% przy prawidłowym jeszcze ogólnym poziomie białka w osoczu — 7,1%.
Zawartość cholesterolu we krwi często bywa zwiększona, chociaż rzadko dochodzi do tak wysokiego poziomu jak w nerczycy lipoidowej — co można tłumaczyć stanem wyniszczenia u tych chorych. Do bardzo pospolitych objawów w skrobiawicy nerek należą obrzęki, zwłaszcza na kończynach dolnych, chociaż mogą rozwijać się także na twarzy i w innych okolicach ciała, a nawet może powstawać wodobrzusze. Bardzo charakterystyczne obrazy chorych z bladą, obrzmiałą twarzą i obrzękami na krzyżu i nogach spostrzegało się w oddziałach gruźliczych, zwłaszcza dawniej, kiedy walka z gruźlicą nie była ani tak skuteczna, ani tak powszechna jak obecnie i kiedy przewlekła jamista gruźlica płuc często doprowadzała do skrobiawicy nerek. Należy jednak pamiętać, że samo wyniszczenie przewlekłą sprawą chorobową nawet bez udziału nerek może doprowadzić do znacznych obrzęków na tle zubożenia ustroju w białko. Widywaliśmy takie przypadki dawniej w daleko posuniętych okresach gruźlicy płuc, powikłanej np. gruźlicą jelit.
W przypadkach skrobiawicy można nieraz stwierdzić powiększoną, gładką, o wzmożonej spoistości wątrobę, jako wyraz zwyrodnienia skrobiowa-tego; śledziona natomiast jest znacznie rzadziej powiększona, chociaż zmiany w postaci charakterystycznych „ziaren sago" można w niej znaleźć na sekcji w większości przypadków skrobiawicy. Wzrost ciśnienia krwi, podobnie jak i zatrzymanie ciał azotowych w tych przypadkach stwierdza się tylko wyjątkowo, i to w późnych okresach choroby, prowadzących do marskości skrobiowato zmienionych nerek. Czynność nerek może być prawidłowa lub nieznacznie zaburzona w ciągu długiego czasu, pomimo daleko posuniętych zmian anatomicznych. W jednym z naszych własnych przypadków skrobiawicy nerek stwierdziliśmy wyraźne zmniejszenie zakresu przesączania kłębkowego, współczynnik oczyszczania kreatyniny wewnątrzpochodnej wynosił przy dwukrotnie wykonanej w ciągu miesiąca próbie 43 i 47 ml/min. zamiast 90;—120 ml/min., a ilość wydalanej w ciągu 2 godzin fenolosulfoftaleiny w tym samym okresie wynosiła 43% (norma 55—75%). Natomiast w przytoczonych wyżej przypadkach zespołu nerczycowego i nerczycy lipoidowej próby te wykazywały znacznie mniejsze ograniczenie czynności nerek. Na ogół jednak można powiedzieć, że przebieg wtórnej skrobiawicy nerek przypomina raczej łagodną ner-czycę lipoidową, a obraz kliniczny jest raczej zależny od charakteru i przebiegu choroby zasadniczej. Dla ilustracji przytaczamy w skrócie historię choroby własnego przypadku wtórnej skrobiawicy nerek.
Pacjentka D. S. lat 51. Od 9 lat po przebytym obustronnym zapaleniu płuc kaszle i odpluwa obfitą ropną, lecz nie cuchnącą plwocinę. Leczyła się kilkakrotnie w tutejszym szpitalu z powodu ropnych rozstrzeni oskrzeli, a ostatnio przed kilku miesiącami z powodu prawostronnego wysiękowego zapalenia opłucnej. Od kilku tygodni odczuwa kłucie w lewym boku, kaszel, ilość plwociny powiększa się. W 16 roku życia przechodziła zimnicę, przed 5 laty — zapalenie prawego nerwu kulszowego; 4 razy rodziła; ostatnia miesiączka przed 2 laty. Rodzice zmarli w późnym wieku, brat — w 21 roku życia na gruźlicę.
Przy badaniu stwierdzono nad lewym płucem odgłos opukowy jawny z odcieniem bębenkowym, w dole prawego płuca — przytłumienie z osłabieniem oddechu; poza tym słyszalne liczne świsty i furczenia nad całą przestrzenią obydwu płuc, a nad dolnymi płatami obustronne liczne rzężenia drobno- i średniobańkowe, zwłaszcza po prawej. stronie. Serce nie powiększone, tony głuche, tętno 84/min. miarowe, ciśnienie krwi 120/85 mm Hg; wątroba wyczuwalna, wystaje na 3 palce spod łuku żebrowego, nieco bolesna; śledziona nie powiększona, obrzęków nie ma, wstrząs lędźwiowy obustronnie niebolesny. W moczu c. wł. 1.010, ilość białka wahała się od 3,3 do 9,9%o, urobilinogen wzmożony, w osadzie 5:—10 leukocytów i pojedyncze wyługowane erytrocyty oraz poszczególne wałeczki szkliste i ziarniste. Morfologia krwi prawidłowa, OB — 93/118 mm. Ekg — spłaszczenie załamka T we wszystkich odprowadzeniach. Prześwietlenie klatki piersiowej: znaczne zgrubienie opłucnej w obrębie dolnego płata prawego płuca, poza tym obustronnie wzmożony rysunek w zakresie dolnych płatów. Górny odcinek prawego płuca rozedmowy. Serce nieco powiększone, aorta w granicach normy. Odczyn Wassermanna ujemny. W plwocinie — obfita flora nieswoista, brak prątków kwasoodpornych. Diureza dobowa około 1 1. W celu wyjaśnienia istoty zmian w nerkach przeprowadzono badania biochemiczne i czynnościowe, które wypadły następująco: poziom cholesterolu w surowicy (przy 2-krot-nym badaniu) — 280 i 305 mg°/o. Białko całkowite w surowicy — 7,45%, w tym albumin — 2,95%, globulin — 4,5%, A/G = 0,64; pseudoglobulin alfa — 1,35%, beta — 1,05%, euglobulin gamma — 2,1%. Stwierdziliśmy więc odwrócenie stosunku A/G przy znacznej hiperglobulinemii gamma, ale bez hipoproteinemii. Jonogram surowicy był prawidłowy: poziom sodu — 312 mg%, potasu — 23 mg%, wapnia — 9,6 mg%, fosforu — 4,6 mg%, chlorków — 624 mg°/o. Współczynnik oczyszczania mocznika — 81%, a po upływie 3 tygodni — 42,5%, przy poziomie mocznika w surowicy 20 i 32 mg%.
Współczynnik oczyszczania kreatyniny endogenicznej 43 ml/I, wchłanianie zwrotne wody bardzo dobre (99%). Współczynnik wchłaniania mocznika obliczony z wzo-C
ru (Z — —— X 100) wyraźnie zmniejszony, co przemawiało za uszkodzeniem czyn-
ności kanalików.
Istotnie próba fenolosulfoftaleinowa wykazała opóźnione i niedostateczne wydalanie — początek wydalania po 24 minutach, a w ciągu 2 godzin chora wydaliła zaledwie 43% wstrzykniętego barwnika. Sprawa chorobowa nerek na pierwszy rzut oka mogła nasuwać przypuszczenie nerczycy lipoidowej ze względu na duży białkomocz bez nadciśnienia, bardzo nieznaczną liczbę krwinek czerwonych w osadzie, wysoką hipercholesterolemię, prawidłowy poziom mocznika w surowicy. Jednak niewystępowanie hipoproteinemii, zaburzeń w gospodarce elektrolitów, przewaga w widmie białkowym euglobulin gamma, a nie pseudoglobulin alfa lub beta jak w nerczycy, wyraźne upośledzenie czynności kłębków (zmniejszenie filtracji) i kanalików (stale niski c. wł. moczu — 1 008—1 010 i niezadowalający wynik próby fenolosulfoftaleinowej) — przemawiały raczej przeciw typowej nerczycy lipoidowej. Obecność ropnych rozstrzeni oskrzelowych od wielu lat przemawiała raczej za rozpoznaniem skrobiawicy wtórnej nerek. Dodatni wynik próby z czerwienią Kongo rozstrzygnął ostatecznie. W godzinę po wstrzyknięciu dożylnym barwnika znaleziono w surowicy zaledwie 32% (ubytek wynosił 68%), a w moczu stwierdzono zaledwie ślad. Jak wiadomo, prawidłowy ubytek barwnika w surowicy nie przekracza 40%, a w nerczycy lipoidowej — 60%, natomiast w moczu wydziela się on wtedy w dużej ilości. Na uwagę zasługuje w naszym przypadku ujemna próba Thorna: w 4 godziny po wstrzyknięciu 25 mg ACTH ilość komórek kwasochłonnych we krwi zmniejszyła się zaledwie o 12%, co dowodzi znacznego upośledzenia albo wyczerpania nadnerczy przez długotrwałą chorobę. Ujemny odczyn Thorna mógłby więc przemawiać za słusznością poglądu na rolę niedomogi kory nadnerczy w etiologii skrobiawicy nerek.
Należy podkreślić, że rozpoznanie skrobiawicy nerek i różnicowanie z nerczycą lipoidową nie zawsze jest łatwe, tym bardziej że obydwie choroby nieraz łączą się ze sobą, że pierwotna przyczyna skrobiawicy nie zawsze występuje wyraźnie, a wynik próby Bennholda nie jest także pewny. Dlatego też czasem dopiero badanie pośmiertne wyjaśnia istotę choroby.
Zupełnie inaczej przedstawia się sprawa w tzw. skrobiawicy pierwotnej. Dotyczy ona wyłącznie niemal osób starszych w wieku powyżej 40 roku życia, podczas gdy skrobiawica wtórna nerek może występować w każdym wieku. Objawy i przebieg kliniczny wynikają z tego, że najwcześniejsze i najwybitniejsze zmiany anatomiczne powstają w mięśniu sercowym, inne zaś mięśnie szkieletowe i gładkie zajęte są znacznie rzadziej. Skrobiawica języka z charakterystycznym powiększeniem (macroglossia) występuje w około 33% przypadków (Jackson i Slavin). Z tego względu w obrazie chorobowym przeważają objawy postępującej niedomogi krążenia z obrzękami, dusznością, przesiękami do jam surowiczych, powiększeniem wymiarów serca. Objawy te nie mają znaczenia rozpoznawczego, gdyż nie różnią się od objawów niedomogi na tle rozległych zmian miażdżycowych w mięśniu sercowym, z jakimi często spotykamy się u starszych osób. W niektórych przypadkach wyraźne powiększenie języka z utrudnieniem mowy może zwrócić uwagę na istotne tło choroby, a o rozpoznaniu rozstrzyga biopsja. Mogą wystąpić również złogi istoty skrobiowatej w skórze, w błonach śluzowych, w spojówkach. Najczęściej jednak istotę choroby rozpoznaje się badaniem pośmiertnym, tym bardziej że w moczu może nie być szczególnych zmian. Czasem występuje nadciśnienie, dotkliwy ból w stawach i powiększenie węzłów chłonnych dostępnych badaniu fizykalnemu i bioptycznemu. Zmiany białek krwi tak w pierwotnej, jak i we wtórnej skrobiawicy polegają na wzmożonej zawartości frakcji globulinowej i odwróceniu stosunku A/G. Związane jest to zapewne z wspomnianą już patogenezą skrobiawicy, jako choroby będącej następstwem odczynu uczuleniowego ustroju w stosunku do jakiegoś patologicznego bodźca drażniącego, który powoduje zaburzenia w gospodarce białkowej i strącanie lub odkładanie się zmienionej substancji białkowej w tkance łącznej. Na poparcie tej tezy Jackson przytacza pogląd Apitza, który jest zdania, że w każdym przypadku skrobiawicy następuje rozrost komórek plazmatycznych, związanych — jak wiadomo — z wytwarzaniem globulin. Stwierdzenie więc nadmiernej ilości tych komórek może nawet — według tego autora — mieć znaczenie rozpoznawcze w tej chorobie. Haemmerli, analizując własne 3 przypadki skrobiawicy pierwotnej, stwierdza, że etiologia tego cierpienia jest dotąd całkowicie nie znana, a leczenie — wyjątkowo mało skuteczne. Nie wyklucza on niedoczynności tarczycy w obrazie klinicznym i sądzi, że podawanie preparatów tarczycy mogłoby w niektórych przypadkach znaleźć uzasadnienie.