KRZYWICA I KARŁOWATOŚĆ NERKOWA
Istnieją również przypadki z odosobnionią niedomogą dystalnej części kanalików nerkowych, w których wskutek upośledzonej czynności wytwarzania amoniaku, niedostatecznego wydalania kwaśnych jonów, zwłaszcza H+, oraz zmniejszonego wchłaniania zwrotnego zasad z moczu pierwotnego, powstaje kwasica kanalikowa z wydalaniem moczu zasadowego i ze stałą utratą wartości zasadowych ustroju (sodu i potasu), a także i wapnia (Snapper i współpr.). W moczu zasadowym łatwo dochodzi, zwłaszcza w obrębie dystalnych części kanalików, do wytrącania słabo rozpuszczalnego obojętnego fosforanu sodu (Na2HPOi), a wraz z nim i cząsteczek wapnia. W ten sposób ustrój traci znaczne ilości jonów wapniowych i fosforowych, co prowadzi do ujemnego bilansu tych składników. Jeśli stan taki trwa dłużej, następuje z jednej strony odwapnienie kości — osteomalacja u dorosłych, względnie obraz krzywicy nerkowej u dzieci, z drugiej zaś strony — w samym miąższu nerkowym tworzą się złogi soli wapniowych i rozlane zwapnienia, czyli tzw. nephrocalcinosis. Zespół polegający na zwapnieniu miąższu nerek z kwasicą i odwapnieniem kości nosi nazwę nephrocalcinosis typu Lightwooda — Albrighta (od nazwisk autorów, którzy go dokładnie opracowali).
Zwapnienia dotyczą w tych przypadkach najczęściej dystalnych odcinków kanalików nerkowych, których czynność ulega zaburzeniu. Uszkodzenia te tłumaczą powstawanie szczególnych zmian humoralnych, jakie charakteryzują tego rodzaju zespoły, a mianowicie poza hipofosfatemią i hipokalcemią stwierdza się kwasicę z zatrzymywaniem chloru (hiper-chloremią) we krwi, przy alkalicznym moczu.
Mechanizm powstawania zaburzeń biochemicznych w przebiegu nephrocalcinosis ze zwapnieniem dystalnym części kanalików wynika z zaburzenia czynności tych odcinków, które biorą wybitny udział w kształtowaniu się składu ostatecznego moczu, zwłaszcza jego stężenia i zakwaszenia, a tym samym — iw regulacji składu krwi, zwłaszcza jeżeli chodzi o gospodarkę kwasowo-zasadową oraz poziom jonów chlorowych, fosforowych, wapniowych, sodowych i potasowych. W tych bowiem odcinkach kanalików odbywa się wytwarzanie amoniaku, który- zastępuje część trwałych zasad w moczu i umożliwia ich wchłanianie zwrotne do krwi. Tutaj odbywa się także przemiana fosforanów dwuzasadowych NaaHP04 na jednozasadowe
NaHsPCk, co zaoszczędza znaczną ilość jonów sodu i umożliwia wydalanie pewnej ilości kwaśnych związków z krwi. Tu wreszcie zaczyn anhydraza węglowa powoduje połączenie cząsteczki bezwodnika kwasu węglowego CO2 z wodą na kwas węglowy CO3H2, zjonizowanie go na COsH i H+ w komórce kanalika i uwolnienie jonu H+ (który wymienia się na jony Na+ i K+ z dwuwęglanów zawartych w moczu kanalikowym, ryc. 8). Powoduje to jego ostateczne zakwaszenie i umożliwia zaoszczędzenie trwałych zasad — Na+ i K+. Wydaje się, że ten mechanizm zaczynowy odgrywa pod względem ilościowym najważniejszą rolę w regulacji gospodarki kwasowo-zasadowej krwi w nerkach. Wszelkie czynniki uszkadzające lub blokujące ten mechanizm muszą spowodować, podobnie jak działanie nowego środka diuretycznego — Diamox (p. wyżej), zatrzymanie kwaśnych wartości we krwi i kwasicę z wydzielaniem moczu zasadowego.
Dalszym następstwem wybiórczego uszkodzenia dystalnych odcinków kanalików nerkowych są zaburzenia wchłaniania zwrotnego różnych substancji, a więc i stężenia ich we krwi. I tak np. chlor wchłania się przeważnie w obrębie pętli Henlego, a sód i potas — w postaci dwufosforanów i dwuwęglanów — raczej w obrębie dystalnych części kanalików. Stąd uszkodzenie tych ostatnich może prowadzić do znaczniejszego zatrzymania chloru, który wchłania się bez przeszkód, niż sodu, którego wchłanianie w dolnych częściach kanalików jest zmniejszone. Dlatego też w czystym zespole zwapnienia dystalnych odcinków nefronu stwierdzamy wg Green-spana oprócz kwasicy także i hiperchloremię, której nie ma w innych postaciach kwasicy nerkowej, zależnej np. od przewlekłej niedomogi nerek z mocznicą w przebiegu zapalenia kłębuszków lub od uszkodzenia i zwapnienia całego nefronu — w jego odcinkach proksymalnych i dystalnych, jak to się zdarza w ciężkich zatruciach rtęcią, powodujących wybitną hipochloremię.
Greenspan przytacza tabelę ilustrującą zespół objawów w „czystej" postaci niedomogi dysfalnego odcinka kanalików nerkowych (tab. 3).
Zmiany we krwi: Hiperchloremia Kwasica Izonatremia Hipofosfatemia Hipo- lub izokalcemia Niewystąpienie azocicy Zmiany w układzie kostnym
Ujemny bilans wapniowy
„Krzywica nerkowa (u młodych osób)
Osteomalacja (u starszych)
Tabela 3
Zmiany w moczu Stałe zasadowe oddziaływanie Izostenuria
Zmniejszona zawartość amoniaku Wielomocz
Objawy nieznacznego uszkodzenia górnej części nefronu:
niewielkie zmniejszenie współczynnika oczyszczania mocznika i kreatyniny; niezaburzone wydalanie fenolosulfoftaleiny;
dobre uwidocznienie zarysu nerek przy urografii dożylnej diodrastem.
Poniższy schemat (ryc. 17) przytoczony w artykule Fanconiego doskonale ilustruje złożone czynności poszczególnych odcinków nefronu i choroby związane z ich uszkodzeniem.
W miarę trwania tej choroby u dorosłych występują objawy osteoma-lacji, a u dzieci — „krzywica nerkowa" — albo ogólny niedorozwój fizycz-
ny i psychiczny z karłowatością (renal dwarfism). W r. 1940 Albright i współpr. ogłosili przypadek dotyczący dziewczynki w wieku pokwitania z krzywicą, karłowatością, zwapnieniami miąższu nerkowego (nephrocal-cinosis), kwasicą hiperchloremiczną i niedomogą nerek.
Podobne przypadki opisywali Rule i Grollman, a niedawno Baines, Barclay i Cooke obserwowali 29-letnią kobietę, która od 10 roku życia cierpiała na polidypsję i poliurię. Klinicznie stwierdzono u niej hiperchlore-mię, niski poziom zasobu zasad i nefrokalcinozę z niedomogą czynnościową nerek. Zgon chorej nastąpił bezpośrednio po podaniu zwykłych dawek sulfatiazolu (cyt. za Greenspanem). Wydaje się w ogóle, że uszkodzenie dolnego odcinka nefronu przez sulfamidy może odgrywać dużą rolę w etiologii tych stanów u dorosłych. U dzieci mogą one powstawać na tle wrodzonej niedomogi kanalików dystalnych.
W przypadku Greenspana objawy niedomogi dotyczyły głównie, jeśli nie wyłącznie, dolnego nefronu — bez udziału kłębków i proksymalnych odcinków kanalików. Przemawiały za tym wyniki prób czynnościowych nerek, wykazujące nieznaczne tylko zmniejszenie współczynnika oczyszczania mocznika (76%> normy) i kreatyniny (90 ml/min., normalny próg przepuszczalności dla cukru (170 mg%), prawidłowe wydalanie fenolosul-foftaleiny (40% w ciągu 2 godzin) i wyraźny zarys nerek przy urografii dożylnej po zastosowaniu diodrastu.
Spośród czynników etiologicznych, które mogą powodować rozlane zwapnienia miąższu nerkowego (nephrocalcinosis), można wymienić następujące:
A. Pierwotne choroby nerek (przewlekła niedomoga nerek
w zapaleniu kłębków nerkowych, w niedorozwoju i torbielkowatym zwy-
rodnieniu nerek, pyelonephritis i gruźlica nerek, bąblowiec, pierwotna
niedomoga kanalików z kwasicą, hiperchloremią, krzywicą i karłowatością,
zespół de Toni — Debrę — Fanconiego).
B. Zaburzenia przemiany materii (pierwotna nadczyn-
ność przytarczyczek, ostra lub przewlekła alkaloza hipochloremiczna,
hyperwitaminoza D, moczówka prosta, przewlekła kwasica wskutek poda-
wania chlorku amonu lub fosforanu sodowego).
C. Toksyczne nefropatie, czyli nerczyce właściwe z uszko-
dzeniem różnych odcinków kanalików (zatrucie rtęcią, azotynem uranu,
sulfonamidami, kwasem szczawiowym, dwuchromianem potasu, cztero-
chlorkiem węgla itd.).
D. Nefropatie wskutek zablokowania kanalików
przez gwałtowne uruchomienie wapnia z kości przy rozległych przerzu-
tach nowotworowych lub szpiczaku przez znaczną hemo- i mioglobinu-
rię, nadmierne stężenie sulfonamidów w moczu z wykrystalizowaniem ich
w kanalikach.
Rozpoznanie i różnicowanie nefrokalcynozy z hiperchloremiczną kwasicą i odwapnieniem kości w typowych przypadkach nie powinno nasuwać większych trudności, jeśli uwzględnia się charakterystyczne zmiany biochemiczne we krwi, wyniki czynnościowych badań nerek i zmiany w moczu (hiperfosfaturię i hiperkalciurię) w tej szczególnej postaci niedomogi dolnego odcinka nefronu oraz brak poprawy po stosowaniu witaminy D. Rokowanie w tych przypadkach jest na ogół niepomyślne i chociaż sprawa może trwać przez szereg lat, jednak doprowadza w końcu do niedomogi nerek i mocznicy.
W leczeniu należy uwzględniać szczególne mechanizmy powstawania zaburzeń i przesunięć biochemicznych oraz zwalczać je regulując w miarę możności gospodarkę kwasowo-zasadową i jonową ustroju. W tym celu zaleca się:
Ograniczanie ilości chlorku sodu w diecie.
Podawanie doustnie mieszaniny kwasu cytrynowego z cytrynianem sodu. Engel poleca np. podawanie po 60 ml dziennie roztworu zawierającego 140 g kwasu cytrynowego i 98 g cytrynianu sodu w 1 litrze wody. Greenspan podaje po 16 g kwasu cytrynowego i 12 g cytrynianu sodu w 120 ml wody dziennie. Roztwór taki stwarza w górnym odcinku przewodu pokarmowego pomyślne warunki dla przyswajania wapnia, poza tym cytrynian sodu powoduje alkalozę dzięki spalaniu się anionu cytry-nianowego i uwolnieniu zasadowego jonu Na+, alkaloza zaś zmniejsza skłonność do wydalania wapnia i sprzyja zatrzymywaniu go w kościach.
Podawanie po 1 g glikonianu wapnia dziennie. Postępowanie takie wpływa na zmniejszenie kwasicy i utraty wapnia w moczu oraz przedłuża życie chorych.
Inna odmiana osteopatii nerkowej może powstać wskutek odosobnionego nieraz, wrodzonego upośledzenia wchłaniania zwrotnego fosforanów w dy-stalnych odcinkach kanalików. Powoduje to stałe wydalanie nadmiernej ilości fosforanów w moczu — tzw. phosphatdiabetes z obniżeniem poziomu fosforu we krwi, wtórną mobilizacją wapnia z kości i odwapnieniem ich. Snapper i współpr., a także Martin i Rutishauser wspominają o jeszcze jednej odmianie osteopatii nerkowej powstałej w następstwie nadmiernych strat wapnia w moczu. Dotyczy to rzadko spotykanych przypadków pierwotnej kalciurii, opisanych po raz pierwszy przez Albrighta i Reifen-steina, w których nerki wydalają wzmożone ilości wapnia pomimo prawidłowego jego poziomu we krwi (współczynnik oczyszczania wapnia jest wybitnie zwiększony) i pomimo niewystępowania kwasicy. Amoniak w nerkach wytwarza się prawidłowo.
W takich przypadkach łatwo dochodzi do powstawania złogów w wyprowadzających drogach moczowych i do zwapnień w tkankach, zwłaszcza w samej nerce. Sprawę tę należy różnicować z pierwotną nadczynnością przytarczyczek, od której różni się ona brakiem wzmożonej zawartości wapnia we krwi.
Podawanie witaminy D zarówno w tej postaci, tj. pierwotnej kalciurii, jak i w poprzednie opisanej pierwotnej fosfaturii (phosphatdiabetes) nie odnosi skutku.