KLINICZNE POSTACIE
Kliniczne postacie przewlekłego zapalenia kłębków nerkowych są tak rozmaite, że dawniejsi autorzy uważali je za zupełnie odrębne jednostki chorobowe.
Oettel rozróżnia dwa najczęstsze typy, a mianowicie:
przewlekłe zapalenie nerek z zespołem nerczycowym, obrzękami i hipercholesterolemią,
przewlekłe zapalenie z przeważającym zespołem nadciśnienia, rozwijające się przeważnie w następstwie ostrego rozlanego zapalenia kłębków i przechodzące w marskość z postępującą niedomogą nerek, izoste-nurią i zastępczym wielomoczem.
Nie ulega jednak wątpliwości, że podział ten bynajmniej nie wyczerpuje całej różnorodności i rozmaitości spotykanych w klinice obrazów tego cierpienia. Tak więc Pilgrersto?-fer, analizując rozmaite zejścia ostrego zapalenia kłębków nerkowych, oprócz postaci „podostrych" z bezpośrednim przejściem w okres niedomogi nerek, i „podprzewlekłych" odpowiadających opisanym już zespołom nerczycowym i tzw. przewlekłej nerczy-cy lipoidowej, która przechodzi w obraz marskości wtórnej — wymienia szereg przewlekłych postaci o bardzo różnym przebiegu. Należą więc do nich następujące postacie czy odmiany kliniczne:
Przewlekłe zapalenie nerek, które odpowiada naczyniowej postaci (vasculare Form Volharda) i nadciśnie-n i o w e j Fishberga. Charakteryzuje się ono stałym wzniesieniem ciśnienia rozkurczowego i skurczowego. Białkomocz bywa tu zwykle niewielki lub nie ma go w ogóle, osad moczu jest skąpy i prawie nie zawiera składników patologicznych, zdolność wydalania wody i stężania może być długo zachowana, ale z czasem czynność nerek ulega pogorszeniu, występuje ograniczenie stężania, potem upośledzenie rozcieńczania, a wreszcie ustala się izostenuria z wielomoczem i stałym ciężarem właściwym moczu 1 010—1 011. Zmiany na dnie oka nie odbiegają od zmian w chorobie nadciśnieniowej — aż do wystąpienia obrazu retinitis angiospastica w końcowych okresach choroby. Choroba może trwać wiele lat i nawet dziesiątków lat, o ile nie przyśpieszą zejścia zaostrzenia lub powikłania.
Postać z hipostenurią i niedomogą nerek z mocznicą, bez innych objawów klinicznych choroby nerek. Są to postacie nietypowe, w których brak nadciśnienia, przerostu serca i zmian w dnie oka (Mitrowicz) idzie w parze z brakiem lub nieznacznym tylko białkomoczem oraz obecnością pojedynczych krwinek i wałeczków w osadzie moczu, w których jednak stwierdza się stałe upośledzenie stężenia, czasami bardzo znaczne, kiedy ciężar właściwy moczu nieznacznie tylko przekracza 1 011. Jednak w tych przypadkach stwierdza się zdaniem Oettela wyraźne zmiany w kłębkach, często o charakterze bujania komórek torebki (extrakapilläre Wucherung).
W jednym z podobnych przypadków opisanych przez Mitrowicza na sekcji przeważały zmiany zanikowe miąższu nerkowego. Zejście podobnych przypadków zwykle bywa niepomyślne, gdyż chorzy znajdują się stale na granicy niedomogi nerkowej, o czym świadczy wyraźne powiększanie się zawartości mocznika, azotu resztkowego i indykanu po obarczaniu większą ilością pokarmów białkowych. Zdarzają się jednak tego rodzaju przypadki, w których stężanie jest tylko nieznacznie upośledzone, a zmiany w moczu są nieznaczne. Strauss nazywa je nephritis anhyper-tonica sive simplex (angipiertoniczeskij chroniczeskij niefrit Mitrowicza). Rokowanie w tych przypadkach bywa zwykle lepsze.
Zejście ostrego rozlanego zapalenia kłębków nerkowych w chwiejną postać nadciśnienia bez innych objawów. Czasami po przebyciu ostrego zapalenia kłębków pozostaje skłonność do zwyżki ciśnienia, zwłaszcza pod wpływem czynników emocjonalnych lub po wysiłkach. Powoli jednak utrwala się wysoki poziom ciśnienia, szczególnie rozkurczowego, i następuje stopniowe przejście w naczyniową postać przewlekłego zapalenia nerek z objawami narastającej niedomogi i rozwijającej się wtórnej marskości. W niektórych przypadkach powrót do normalnej diety i zwykłych zajęć po przebyciu ostrego zapalenia nerek powoduje ponowny wzrost uprzednio znormalizowanego już ciśnienia. Powstaje obraz zwykłego chwiejnego nadciśnienia, które może z czasem ustąpić albo też utrwalić się i przejść w przewlekłą postać.
Niezupełne wyleczenie ostrej sprawy (Defektheilung niemieckich autorów, ,,postać utajona" Fishberga) istnieje, jeżeli po ustąpieniu wszystkich objawów przebytego zapalenia nerek, pomimo powrotu ciśnienia i zdolności zagęszczania do normy, przy braku zmian w dnie oka i zupełnie dobrym stanie ogólnym pozostaje jednak białkomocz od 0,5 do 2°/o. W podobnych przypadkach może jeszcze nastąpić zwrot w kierunku przejścia w powoli rozwijającą się postać przewlekłego zapalenia. Dlatego rokowanie w tych przypadkach nie jest całkowicie pewne. Od tej postaci Pilgerstorfer odróżnia zejście z resztkowym białkomoczem i krwiomoczem, kiedy nawet przy pełnym obciążeniu pracą i na zwykłej diecie białkomocz nie przekracza 0,5%o, a zdolność zagęszczania, obraz dna oka i ciśnienie nie wykazują w ciągu długiego czasu odchyleń od stanu prawidłowego.
Do wymienionych postaci, które stanowią najczęstsze zejście ostrego zapalenia kłębków nerkowych należy jeszcze postać nawrotowa, w której choroba przebiega w postaci szeregu kolejnych rzutów z każdorazowym zwiększeniem białkomoczu, krwiomoczu i nadciśnienia. W przerwach między pogorszeniami objawy mogą ustępować całkowicie, ewentualnie po-
zostaje nieznaczny białkomocz z poszczególnymi wyługowanymi czerwonymi krwinkami w osadzie. Wreszcie — nieraz po wielu latach trwania, powstaje stałe nadciśnienie i rozwija się postępująca niedomoga nerek, która doprowadza do. zgonu wśród objawów wtórnej marskości.
Czasem znowu po przebytym ostrym zapaleniu kłębków okres pozornego zdrowia może trwać wiele lat (20 lat i dłużej). Dopiero pod wpływem jakiejś infekcji, np. anginy, rozwija się obraz zupełnego i nieodwracalnego załamania się czynnościowego nerek z mocznicą oraz z zejściem śmiertelnym.
Odrębne miejsce w obrazie klinicznym przewlekłego zapalenia kłębków nerkowych zajmują przypadki, które powstają i rozwijają się zupełnie skrycie i podstępnie, bez poprzedzającej ostrej infekcji, i często nie powodują wyraźnych objawów podmiotowych. Wykrywa się je przypadkowo w późnym okresie niedomogi czynnościowej nerek z powodu następstw nadciśnienia, zaburzeń wzroku, wskutek zmian w siatkówce oczu lub objawów zatrucia mocznicowego. Otóż Newburgh i Camara zwracają uwagę na możliwość prawie bezobjawowego przebiegu przewlekłego zapalenia kłębków nerkowych pomimo tak znacznego uszkodzenia czynności tego narządu, że np. zakres filtracji kłębkowej określonej współczynnikiem oczyszczania kreatyniny wewnątrzpochodnej wynosi zaledwie 10°/o wartości normalnej lub nawet mniej.
Niektórzy autorzy skłonni byli sądzić, że tego rodzaju przypadki muszą mieć zupełnie inną patogenezę aniżeli opisane wyżej postacie przewlekłego zapalenia kłębków nerkowych, powstające jako zejście postaci ostrych. Jednak takie przypuszczenie nie znajduje oparcia ani w anatomicznym, ani w klinicznym obrazie tych stanów. W niektórych, na szczęście stosunkowo nielicznych, przypadkach przewlekłego zapalenia nerek po krótszym lub dłuższym trwaniu następuje nagły zwrot w kierunku szybko postępującego pogorszenia — ciśnienie znacznie wzrasta, zwłaszcza ciśnienie rozkurczowe, które dochodzi do 140 mm Hg i wyżej, występują objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, obrzęk tarcz nerwu wzrokowego z wybitnymi zmianami siatkówki oczu (retinitis hypertonica), nasilają się burzliwie objawy niedomogi czynnościowej nerek. Ten stan kończy się niepomyślnie w ciągu kilku miesięcy, przedstawiając obraz zupełnie podobny do zejścia tzw. złośliwej marskości nerek lub złośliwego okresu w przebiegu choroby nadciśnieniowej. Przy badaniu histologicznym nerek stwierdza się w tych przypadkach obok cech charakterystycznych dla przewlekłego zapalenia kłębków także liczne ogniska zmian martwiczych, dotyczących małych tętniczek (arteriolonecrosis) — podobnie jak w nadciśnieniu złośliwym.