PODWÓJNE WIDZENIE
Podwójne widzenie przy patrzeniu obu oczami może być spowodowane porażeniem każdego mięśnia poruszającego gałkę oczną, przemieszczeniem jednego oka, operacjami na mięśniach zewnętrznych oka. Spotyka się także w przypadkach ograniczenia ruchomości gałki ocznej, spowodowanego czynnikami mechanicznymi. Dwojenie występuje wtedy, gdy osie obu oczu nie są skierowane na ten sam przedmiot, tzn. wtedy, gdy jedno oko jest odchylone tak, że korespondujące punkty obu siatkówek nie są jednocześnie pobudzane przez ten sam obraz; stopień dwojenia jest proporcjonalny do wielkości odchylenia. Prawdziwy i bardziej wyraźny obraz należy do oka zdrowego, fałszywy i mniej wyraźny do oka odchylonego; przy porażeniu mięśni odległość obrazu powiększa się, jeśli oczy są zwrócone w kierunku działania porażonych mięśni. Dwojenie nazywamy jednoimiennym, jeśli fałszywy ob:az znajduje się po stronie oka odchylonego, skrzyżowanym, gdy obraz fałszywy znajduje się po stronie przeciwnej. Dwojenie może być poziome, jeśli dwa obrazy znajdują się na tym samym poziomie, i pionowe, jeśli obrazy są przemieszczono w kierunku pionowym. Dwojenie skrzyżowane występuje w zezie rozbieżnym, jednoimienne w zezie zbieżnym. Jeśli mięsień porażony ma także działanie unoszące gałkę oczną, to obraz fałszywy znajduje się wyżej od prawdziwego; jeśli mięsień ten obniża gałkę, obraz fałszywy znaijdiije się niżej. Przy badaniu obrazów zdwojonych zakłada się badanemu czerwone szkło przed jedno oko. W odległości 3 m przed pacjentem badający trzyma zapalona świecę, którą porusza w różnych kierunkach, i notuje wypowiedzi pacjenta na diagramie w dziewięciu kierunkach spojrzenia. Porażenia mięśni poruszających gałkę oczną powodują dwojenie, którego nie stwierdza się w zwykłym zezie towarzyszącym, ponieważ w tym ostatnim przypadku obraz oka odchylonego jest tłumiony (czynność mózgowa). Najpierw będą opisywane porażenia mięśni ocznych; nie stanowią one jednostek chorobowych, lecz występują jako ich następstwa. Są to te same choroby, które podano przy opisie zeza.
Porażenie okoruchowe (porażenie III nerwu czaszkowego). Cechy. Dwojenie występuje przy patrzeniu na przedmiot, znajdujący się w zasięgu czynności mięśnia porażonego, i zwiększa się przy skierowaniu oczu w tę stronę. Przy całkowitym porażeniu nerwu III występuje dwojenie skrzyżowane, obraz fałszywy znajduje się wyżej, a jego górny koniec jest pochylony w kierunku strony, po której nastąpiło porażenie. Jednak często występuje porażenie niecałkowite, przy czym mogą być zajęte dwa lub trzy mięśnie, czasem w połączeniu z porażeniem innych nerwów. Jeśli porażony jest mięsień prosty wewnętrzny, to dwojenie występuje przy patrzeniu w kierunku strony zdrowej; oba obrazy znajdują się ma tym samym poziomie, fałszywy bardziej ku wewnątrz od prawdziwego. W porażeniu mięśnia prostego górnego dwojenie występuje przy patrzeniu ku górze, a obraz fałszywy znajduje się wyżej od prawdziwego. Porażenie mięśnia prostego dolnego powoduje dwojenie przy patrzeniu ku dołowi — obraz fałszywy jest niżej od prawdziwego. Przy porażeniu mięśnia skośnego dolnego zdwojenie występuje przy patrzeniu ku górze — obraz fałszywy jest wyżej i na zewnątrz od prawdziwego. Porażenie nerwu okoruchowego może być centralne lub obwodowe, zależnie od umiejscowienia sprawy chorobowej. Należy ono do objawów wielu stanów chorobowych, opisanych niżej. Często towarzyszą mu zmiany źreniczne i opadnięcie powieki.
Główne objawy. Zawrót głowy; nudności; niepewny chód; wtórne zbaczanie; mylna ocena kierunku; skośne ustawienie głowy (w kierunku strony mięśnia porażonego). Przy porażeniu całkowitym: źrenica rozszerzona, nieruchoma; porażenie akomodacji; prawie całkowita nieruchomość gałki ocznej, która jest odchylona na zewnątrz i ku dołowi; nieznaczny wytrzeszcz. Przy porażeniu mięśnia prostego wewnętrznego: ograniczenie ruchu do wewnątrz, zez rozbieżny, twarz zwrócona w kierunku zdrowej strony. Przy porażeniu mięśnia prostego górnego: ograniczenie ruchu do góry i w kierunku strony zdrowej; odchylenie oka ku dołowi i nieznacznie na zewnątrz; twarz zwrócona ku górze i ku stronie zdrowej, a głowa przechylona w kierunku strony zdrowej. Przy porażeniu mięśnia prostego dolnego: ograniczenie ruchu ku dołowi i ku stronie zdrowej; odchylenie oka ku górze i nieznacznie na zewnątrz; twarz zwrócona ku dołowi i w kierunku strony zdrowej i pochylona w kierunku ramienia po stronie porażonej. Przy porażeniu mięśnia skośnego dolnego: ograniczenie ruchu ku górze i w kierunku strony porażonej; oko odchylone ku dołowi i nieznacznie do wewnątrz; twarz zwrócona ku górze i ku stronie porażonej, a głowa pochylona w kierunku strony porażonego mięśnia.
Porażenie IV nerwu czaszkowego (porażenie mięśnia skośnego górnego). Cechy. Dwojenie występuje, jeśli pacjent patrzy ku dołowi (dwojenie jedno-imienne i pionowe); obraz fałszywy znajduje się niżej i na zewnątrz od prawdziwego.
Główne objawy. Ograniczenie ruchu ku dołowi i na zewnątrz (często zbyt małe, aby mogło być zauważone); twarz zwrócona ku dołowi i w kierunku strony zdrowej, a głowa pochylona w kierunku ramienia po stronie zdrowej; trudności przy poruszaniu się (zwłaszcza przy schodzeniu ze schodów).
Porażenie VI nerwu czaszkowego (porażenie mięśnia prostego zewnętrznego). Cechy. Dwojenie występuje przy patrzeniu w kierunku strony porażonej. Obraz fałszywy znajduje się na zewnątrz od prawdziwego.
Główne oh/awy. Ograniczenie ruchu na zewnątrz; zez zbieżny; twarz zwrócona w kierunku strony porażonej; skojarzone odchylenie w kierunku na zewnątrz od strony uszkodzenia (kontrola skrzyżowana mięśni prostych wewnętrznych i zewnętrznych).
Ostre zatrucie alkoholowe. Cechy. Przy wystąpieniu pewnego stopnia zatrucia pojawia się dwojenie, które mija po wytrzeźwieniu.
Astenopia (zaburzenie równowagi mięśniowej). Cechy. W znaczniejszych stopniach heteroforii występuje dwojenie i zamazywanie się druku po zmęczeniu oczu przy pracy. Równowaga mięśniowa może być Drzy pomocy wysiłku utrzymana przez pewien przeciąg czasu, lecz jeśli wysiłek trwa zbyt długo, utrzymanie równowagi zawodzi. W egzoforii dwojenie występuje najczęściej po pracy wzrokowej z bliskiej odległości, w ezoforii po patrzeniu w dal. Czasami chory uskarża się na obracanie się gałki do wewnątrz i na zewnątrz. Jest to jednak jedynie uczucie subiektywne.
Kiła mózgu. Cechy. Często występuje nieregularne dwojenie, spowodowane porażeniem III, IV i VI nerwu czaszkowego. Najczęściej zajęty jest nerw III, zwykle częściowo, z jednoczesnym występowaniem opadnięcia powieki i ze zmianami źrenicznymi. Często występuje także porażenie nerwu VI, zwykle jednostronnie. Rzadziej spotyka się zajęcie nerwu IV.
Wiąd rdzenia (tabes dorsalls). Cechy. W wywiadzie często skargi na przejściowe dwojenie. Często obserwuje się także stałe dwojenie, spowodowane trwałym porażeniem lub niedowładem nerwu VI lub nerwu III po jednej stronie.
Porażenie postępujące (paraiysis progressiva; dementia paralytica). Cechy. Może występować dwojenie o charakterze nieregularnym w wyniku niedowładów mięśni ocznych, które są prawdopodobnie spowodowane współistniejącymi kiłowymi zmianami śródczaszkowymi.
Zapalenie opon mózgowych okolicy podstawy czaszki (meningitis basilaris). Cechy. Porażenie jednego z mięśni, poruszających gałkę oczną, może spowodować powstanie zeza i dwojenie. .
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Cechy. Z nerwów czaszkowych najczęściej ulega zajęciu nerw okoruchowy.
Nagminne zapalenie mózgu (encephalitis epidemica). Cechy. Przejściowe dwojenie może wystąpić jako najwcześniejszy objaw — zwykle jednocześnie występuje zez.
Guz móżdżku. Cechy. Do częstych objawów należy dwojenie, występujące na skutek obustronnego porażenia nerwu VI, spowodowanego wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym.
Guz mózgu. Cechy. Dwojenie jest często objawem guza- mózgu. Nierzadko można wyróżnić porażenie określonego nerwu, lecz czasami zaburzenie dotyczy raczej mechanizmu koordynującego ruchy obu oczu, niż porażenia obwodowego jednego lub kilku nerwów.
Migrena oczno-porażenna. Cechy. Do cech charakterystycznych tej postaci migreny należy podwójne Widzenie i opadnięcie powieki, spowodowane porażeniem nerwu III, występującym w czasie napadu bólu głowy. Objawy oczne mogą trwać przez kilka dni.
Porażenie pobłonicze. Cechy. Z mięśni zewnętrznych oka najczęściej bywa zajęty mięsień prosty zewnętrzny (nerw VI). Występuje dwojenie towarzyszące powstałemu zezowi.
Stwardnienie rozsiane (sclerosis multipex). Cechy. Dwojenie, spowodowane najczęściej porażeniem nerwu VI, należy często do wczesnych i przejściowych objawów. W wywiadzie należy zawsze wyjaśnić, czy schorzenie nie było poprzedzone dwojeniem. Czasami może być także zajęty nerw III i IV.
Ropowica oczodołu (cellulitis orbitalis). Cechy. Na skutek przemieszczenia gałki ocznej powstaje dwojenie, ale czasami w oku chorym widzenie może być obniżone lub całkowicie utracone z powodu zapalenia nerwu wzrokowego i następowego zaniku.
Guz oczodołu. Cechy. Gałka oczna jest zwykle przemieszczona przez guz (exophthalmos), co powoduje powstanie dwojenia.
Myasthenia gravis. Cechy. W 50% przypadków występuje dwojenie na skutek osłabienia mięśnia prostego zewnętrznego oraz opadnięcie powieki.
Symblepharon. Cechy. Na skutek czynników mechanicznych może występować ograniczenie ruchów gałki ocznej, co bywa przyczyną dwojenia.
Mniej częste przyczyny. Zniekształcenie Arnolda-Chiariego; koslniak zatoki czołowej i sitowej; różyczka; zapalenie mózgu i rdzenia; ziarniniak grzybiasty,- niedoczynność przytarczyc; guzy przysadki; skurcz akomodacji i konwergencji w histerii; guzy gruczołu łzowego; choroba Meniera; senność napadowa; katapleksja; włókniak jamy nosowo-gardłowej; tętniak tętnicy ocznej; zespół Parinaud; zespół tętnicy móżdżkowej tylnej dolnej; rzekomy guz mózgu; rzekomy guz oczodołu (przewlekłe zapalenie mięśni oczodołu); migrena; zespół Wernickego; zatrucie chlorkiem metylu, bromem i jodem; zatrucie rtęcią; zatrucie jadem kiełbasianym; złamanie czaszki; przewlekłe postępujące porażenie zewnętrznych mięśni ocznych; zakrzep zatoki jamistej; kokai-nizm; hipoglikemia; wszystkie inne przyczyny zeza.