W ocenie wielkości i kształtu serca posługujemy się oglądaniem, obmacywa­niem i opukiwaniem okolicy sercowej oraz badaniem radiologicznym serca. Wybiórczy przerost jednej z komór lub jednego z przedsionków często znajduje ponadto odbicie w obrazie elektrokardiograficznym. Zestawienie danych bada­nia przedmiotowego z obrazem radiologicznym i elektrokardiogramem infor­muje nas, które części serca uległy przerostowi, i pozwala pośrednio wniosko­wać o charakterze istniejących u chorego zaburzeń hemodynamicznych. Oglądaniem i obmacywaniem okolicy sercowej posługujemy się głównie dla oceny przerostu komór serca. Przerost lewej komory przesuwa uderzenie koniuszkowe w lewo i ku dołowi, do VI, a niekiedy nawet do VII między- żebrza. Przerost lewej komory odbija się również na sile uderzenia koniuszko- wego, które staje się wyraźnie unoszące. W dużym przeroście lewej komory uderzenie koniuszkowe staje się wyczuwalne na rozleglejszej przestrzeni niż nor- malnie ; czasem może obejmować dwa sąsiednie międzyżebrza. Przerost pra- wej komory powoduje unoszenie skurczowe lewej okolicy przymostkowej, na wysokości przyczepów III i IV żebra. Unoszenie to najłatwiej ocenić przy- kładając do tej okolicy dłoń w lekkim zgięciu grzbietowym i lekko uciskając okolicę badaną. Duże powiększenie prawej komory powoduje ponadto wyraźne tętnienie w nadbrzuszu, w kącie utworzonym przez wyrostek mieczykowaty i lewy łuk żebrowy. Objaw ten występuje wyraźnie zwłaszcza u chorych z ze- społem przewlekłego serca płucnego i niskim ustawieniem przepony z powodu rozedmy płuc. , Opukiwanie serca pozwala oznaczyć tzw. stłumienie bezwzględ-n e, to jest obszar, w którym serce bezpośrednio przylega do przedniej ściany klatki piersiowej, oraz większe od niego stłumienie względ-n e, odpowiadające rzutowi całej sylwetki serca na przednią ścianę klatki pier­siowej. Wielkość i wzajemny stosunek obu stłumień w warunkach prawidłowych ilustruje ryc. 68. Stłumienie sercowe, oznaczone przez lekarza wprawnie posługującego się tą metodą, daje w większości przypadków dość dobre pojęcie o rzeczywistej wiel­kości i kształcie sylwetki serca. Niemniej w badaniu kardiologicznym metoda ta posiada wartość wyłącznie orientacyjną. Należy ją stosować u każdego cho­rego. Poprzestać na niej wolno tylko tam, gdzie kontrola radiologiczna jest chwilowo niedostępna ze względu na trudności techniczne lub ciężki stan chorego. Sztuka dobrego opukiwania polega w dużej mierze na zastosowaniu właściwej siły uderzenia. Zbyt silne opukiwanie powoduje drgania dużego obszaru klatki piersiowej i przylegających części płuc, co uniemożliwia dokładne oznaczenie granic serca. Złe wyniki daje również opukiwanie zbyt ciche. Nie pozwala ono uchwycić różnicy odgłosu opukowego przy dojściu do granicy serca. Stosunkowo najłatwiej jest oznaczyć lewą granicę względnego stłumienia sercowego. Na większe trudności napotyka oznaczenie granicy prawej. Wynika to stąd, że prawy przedsionek, tworzący prawy brzeg stłumienia sercowego, leży dość głęboko, pokryty warstwą powietrznej tkan- ki płucnej, ponadto zaś drgania wywoływane opu- kiwaniem łatwo udzielają się całemu mostkowi. Mniej wprawni często nie potrafią uchwycić zmia- ny odgłosu opukowego aż do lewego brzegu most- ka, to jest do prawej granicy stłumienia bez- względnego serca. Dość trudno jest także ozna- czyć opukiwaniem szerokość pasma naczyniowe- go. Duże naczynia w warunkach prawidłowych przykryte są dość grubą warstwą płuc, a drgania mostka łatwo udzielają się otoczeniu, utrudnia­jąc uchwycenie wyraźnej granicy stłumienia. Pa­tologiczne rozszerzenie dużych naczyń połączone jest zazwyczaj z ich zbliże­niem do przedniej ściany klatki piersiowej — opukiwanie staje się wów­czas łatwiejsze. Podobnie patologiczne powiększenie serca powoduje jego zbli­żenie do przedniej ściany klatki piersiowej. Serce odsuwa wówczas brzegi płuc lub uciska je, zmniejszając ich powietrzność. Opukiwanie powiększonego ser­ca jest w związku z tym zadaniem łatwiejszym niż opukiwanie serca prawi­dłowego. Znaczna część sercowego stłumienia względnego utworzona jest przez prawą komorę wraz ze stożkiem tętnicy płucnej. Prawy brzeg stłumienia tworzy nor­malnie prawy przedsionek, lewy — wąskie pasmo lewej komory. Tzw. „talia serca" utworzona jest normalnie przez pień tętnicy płucnej, a wyżej położone pasmo naczyniowe przez łuk aorty i żyłę główną górną. Wczesne okresy powiększenia serca są trudno uchwytne opukiwaniem. Trudno jest także ocenić opukiwaniem odosobnione powiększenie prawej komory, komora ta bowiem powiększa się głównie w wymiarze przednio-tylnym, nie zwiększając wyraźniej poprzecznego wymiaru serca w jego rzucie na przednią powierzchnię klatki piersiowej. Trudno uchwytne opukiwaniem jest odosobnione powiększenie lewego przed­sionka, powiększa się on bowiem ku tyłowi, nie wpływając bezpośrednio na wielkość rzutu serca na przednią powierzchnię klatki piersiowej. Wyjątkowo uszko powiększonego lewego przedsionka może tworzyć lewy brzeg stłumienia sercowego w miejscu tzw. „talii" serca i przyczyniać się do zatarcia, a na­wet uwypuklenia tej „talii". O wiele częściej zatarcie talii uchwytne opu­kiwaniem zależy od rozszerzenia tętnicy płucnej. Przy bardzo dużym, tętnia-kowatym rozszerzeniu lewego przedsionka może on tworzyć prawą granicę stłu­mienia sercowego, powodując przesunięcie tej granicy w prawo. Przy niezbyt znacznym powiększeniu serca opukiwanie daje zwykle sylwetkę nieco mniejszą niż teleradiogram. Natomiast przy bardzo dużym powiększeniu lewej komory, gdy serce przybliża się do bocznej powierzchni klatki piersiowej, opukiwanie daje często sylwetkę pozornie większą niż teleradiogram, w tych warunkach opukujemy bowiem rzut nie tylko na przednią, lecz częściowo także na boczną powierzchnię klatki piersiowej, podczas gdy teleradiogram daje rzut tylko na płaszczyznę czołową. Zmiany kształtu stłumienia sercowego mogą dać pewne wskazówki co do części jego głównie dotkniętych powiększeniem. Powiększenie prawego przedsionka przesuwa prawą granicę stłu­mienia sercowego w prawo. Powiększenie prawej komory, jeżeli osiągnie stopień uchwytny opukiwaniem, powoduje powiększenie stłumienia sercowego w obie strony — w prawo i w lewo. Przy znacznym powiększeniu prawej komory cały lewy brzeg stłumienia sercowego wraz z uderzeniem koniuszkowym może być utworzony przez prawą komorę. Powiększenie lewej komory uchwytne opukiwaniem powiększa stłumienie sercowe w lewo i ku dołowi. Powiększenie pnia tętnicy płucnej zaciera tzw. talię serca i powoduje jej uwypuklenie, to jest pojawienie się stłumienia w II i III międzyżebrzu w lewo od mostka, łączącego się ze stłumieniem sercowym. Zatarcie talii serca nadaje stłumieniu sercowemu tzw. kształt „mitralny", zbliżony do kulistego. Zjawisko to spotykamy w zwężeniu lewego ujścia żylnego, ale także i w innych stanach chorobowych przebiegających z nadciśnieniem w krążeniu małym lub ze zwiększeniem przepływu płucnego i rozszerzeniem tętnicy płucnej. Przy prawostronnym położeniu serca większa część stłumie­nia sercowego znajduje się po prawej stronie mostka. Podobne przesunięcie stłumienia sercowego może zależeć od przyczyn pozasercowych, przemieszcza­jących serce (np. duży wysięk w lewej jamie opłucnej lub rozległa niedomoga prawego płuca, powodująca przesunięcie całego śródpiersia wraz z sercem na stronę prawą). Powiększenie stłumienia sercowego zależeć może nie od rozszerzenia samego serca, lecz od nagromadzenia płynu w worku osierdziowym. Płyn w osier­dziu daje powiększenie stłumienia sercowego w obie strony, nadając stłumie­niu kształt zbliżony do trapezu (stłumienie po obu stronach rozszerza się ku dołowi). W odróżnieniu powiększenia spowodowanego płynem w osierdziu od po­większenia będącego następstwem rozszerzenia serca pomagają inne objawy pomocnicze. Bardzo szybkie powiększenie się serca (w ciągu paru dni), słyszalne tarcie osierdziowe, zniknięcie wyczuwalnego poprzednio uderzenia koniuszko­wego, brak widocznego tętnienia brzegu serca podczas prześwietlania, sugerują płyn w osierdziu jako przyczynę powiększonego stłumienia sercowego. Szereg przyczyn pozasercowych może znacznie utrudnić prawidłowe ozna­czanie stłumienia sercowego. Należą tu rozedma, zniekształcenia klatki piersio­wej zmieniające położenie serca, znaczna otyłość, zwłaszcza u kobiet, przy wydatnie rozwiniętych sutkach. Wszystkie przyczyny powodujące duże uniesienie przepony powodują zmianę położenia serca i zwiększają poprzeczny wymiar stłumienia sercowego przesu­wając granicę lewą nadmiernie w lewo. Wpływ taki wywiera znaczna bębnica, obecność dużej puchliny brzusznej, zaawansowana ciąża. Badanie radiologiczne. Prześwietlenie chorego w różnych pozycjach umoż­liwia obejrzenie bryły serca z różnych stron i ocenę jej wielkości i kształtu w przestrzeni. Fakt ten daje badaniu radiologicznemu zdecydowaną przewagę nad wszystkimi innymi metodami stosowanymi dla oceny wielkości serca i czyni zeń niezbędną część badania u każdego chorego na serce. Tablica XIX a, b, c przedstawia widok przestrzennego modelu serca (odlew gipsowy) w trzech typowych pozycjach, używanych najczęściej przy badaniu radiologicznym serca — w pozycji przednio-tylnej, prawej skośnej i lewej skoś­nej. Tablice XX, XXI, XXII przedstawiają rentgenogramy prawidłowego serca w tych samych pozycjach. Sylwetka radiologiczna powiększonego serca zmienia się zależnie od tego, które części serca uległy wybiórczemu przerostowi i rozszerzeniu. Powiększenie lewej komory daje w rzucie przednio-tylnym wy­dłużenie długiej osi serca — od koniuszka serca do zastawek półksiężycowatych (jest to tzw. droga odpływu lewej komory). Koniuszek serca zostaje przemiesz­czony w lewo i ku dołowi. Długa oś serca przybiera położenie bardziej poziome niż w warunkach normalnych, co daje wyraźniejsze zaznaczenie kąta naczy-niowo-sercowego (tzw. talii serca). Serce przyjmuje kształt zbliżony do buta (tabl. XXIII). Nadmiernie poziome położenie prawidłowego serca, spowodo­wane wysokim ustawieniem przepony (znaczna otyłość, wzdęcia, ciąża), daje zbliżone zmiany sylwetki serca w rzucie przednio-tylnym, stąd nierzadko mylne rozpoznanie powiększenia lewej komory u takich chorych. W ustawieniu lewym skośnym widać u chorych z powiększeniem lewej ko­mory nadmierne uwypuklenie się jej zarysu ku tyłowi, zachodzące na cień kręgosłupa (tabl. XXIV). Powiększenie prawej komory nie uwidacznia się bezpośrednio w rzucie przednio-tylnym, ponieważ komora ta nie tworzy normalnie brzegu serca w tym rzucie. W rzucie przednio-tylnym o powiększeniu prawej komory wnioskować można pośrednio na podstawie większego uwypuklenia stożka tęt­nicy płucnej, zacierającego kąt sercowo-naczyniowy (tabl. XXV). Bezpośrednio powiększenie prawej komory najłatwiej ocenić można w pozycji lewej skośnej. Powiększona komora prawa uwypukla się w tym rzucie ku przodowi (w kie­runku mostka), powodując powstanie wyraźnego kąta pomiędzy zarysem ko­mory i zarysem wstępującej części aorty (tabl. XXVI). Powiększenie lewego przedsionka najłatwiej jest ocenić po wypełnieniu przełyku środkiem kontrastowym. W rzucie przednio-tylnym po­większony przedsionek lewy odchyla wypełniony kontrastem przełyk na stronę prawą (tabl. XXVII). W tym rzucie można niekiedy uchwycić rysujący się na tle sylwetki serca intensywniejszy cień odpowiadający powiększonemu przed­sionkowi. Nakładanie się tego cienia może dać podwójny zarys prawego brzegu sylwetki serca. W ustawieniu prawym skośnym widać wyraźnie powiększony lewy przedsionek uwypuklający się ku tyłowi w kierunku kręgosłupa i prze­mieszczający odpowiednio przełyk wypełniony kontrastem (tabl. XVIII). Rozszerzenie tętnicy płucnej powoduje zatarcie względnie uwypuklenie kąta naczyniowo-sercowego, wyraźne już w rzucie przednio-tylnym (tabl. XXV). Ocena bardzo wczesnych okresów powiększenia serca nasuwać może znaczne trudności nawet dla doświadczonego radiologa. Granice normy dla sylwetki serca są dość szerokie i zależą od budowy ciała i od wieku chorego. Obraz radiologiczny nie przekraczający jeszcze wyraźnie granic normy może dla okre­ślonego pacjenta okazać się już obrazem patologicznym. W ocenie takich wąt­pliwych przypadków rozstrzygające znaczenie może mieć porównanie teleradio-gramu z okresu poprzedzającego chorobę z obrazem aktualnym. Umożliwia to niekiedy wykrycie dyskretnych zmian, uchodzących uwagi podczas jednorazo­wego badania. Elektrokardiogram ulega charakterystycznym zmianom pod wpływem prze­rostu poszczególnych części serca. Obecność tych zmian pomaga w ocenie patologicznych zmian sylwetki serca. Zmiany elektrokardiograficzne spo­wodowane przerostem komory kształtują się nieco odmiennie, zależnie od tego czy przyczyną przerostu jest zwiększenie rzutu minutowego przeciążonej komory, czy zwiększenie ciśnienia powstającego w tej komorze podczas skurczu. W pierwszym przypadku mówimy o przeciążeniu rozkurczowym, w drugim o przeciążeniu skurczowym odpowiedniej komory. Za przerostem lewej komory przemawiają następujące cechy elektro­kardiograficzne (ryc. 69, 70, 71): — odchylenie osi elektrycznej QRS w lewo; - zwiększenie wysokości załamka R w V5 i V6, często z opóźnieniem szczytu tego załamka o więcej niż 0,045 sek.; załamek R w V5 i V6 poprzedzony jest zwykle niewielkim załamkiem Q: obniżenie wysokości załamka R w Vj do V3 i zwiększenie głębokości za­łamka S w tych odprowadzeniach; przejście od niskiego załamka R w odpro­wadzeniach prawokomorowych do wysokiego R w odprowadzeniach lewokomo-rowych jest nagłe, a nie stopniowe, jak w elektrokardiogramie prawidłowym; zmiany odcinka ST w Vs i Vg; w przeciążeniu skurczowym odcinek ten przebiega skośnie ku dołowi i ma przebieg łukowaty, zwrócony wypukłością ku górze; w przeciążeniu rozkurczowym odcinek ST jest uniesiony, łukowato wygięty ku dołowi i przechodzi w dodatni załamek T; zmiany załamka T w V5 i V6; w przeciążeniu skurczowym załamek ten staje się najpierw płaski, potem ujemno-dodatni, wreszcie zupełnie ujemny, niesymetryczny; w przeciążeniu rozkurczowym załamek T jest dodatni, ostry. Za przerostem prawej komory przemawiają następujące cechy elek­trokardiograficzne (ryc. 72, 73, 74): — odchylenie osi elektrycznej QRS w prawo; — zmiany ukształtowania QRS w odprowadzeniach prawokomorowych, po­legające na zwiększeniu wysokości R ze zmniejszeniem głębokości S (w prze­ciążeniu skurczowym) lub (w przeciążeniu rozkurczowym) na zjawieniu się zespołów QRS zbliżonych kształtem do litery M względnie zespołów typu QR; — utrzymywanie się głębokiego załamka S aż do punktu V5, a nawet Vs; — obniżenie ST i ujemny załamek T w odprowadzeniach Vj do V3, czasem także w dalej na lewo położonych punktach przedsercowych. Różnicowanie przeciążenia skurczowego i rozkurczowego w oparciu o elektro-kardiogram ma wartość tylko orientacyjną, nie zawsze bowiem odnajdujemy równoległość pomiędzy wyglądem elektrokardiogramu i rzeczywistą sytuacją hemodynamiczną. Obok przerostu komór w elektrokardiogramie odbija się również przerost względnie rozszerzenie przedsionków. Za przerostem prawego przed­sionka przemawia wysoki, ostry załamek P w odprowadzeniach II i III (ryc. 75). Za przerostem lewego przedsionka-— wydłużenie czasu trwania P powyżej 0,12 sek. oraz „dwuszczytowość" tego załamka w odprowa­dzeniu I oraz V5, V6 (ryc. 76).