PRZEBIEG I NIEKTÓRE POSTACIE KLINICZNE

Zarówno początek, jak i dalszy przebieg choroby mogą być różne. W pomyślnie przebiegających przypadkach objawy ustępują w ciągu nie­wielu tygodni; utrzymuje się jeszcze przez pewien czas jedynie ślad biał­ka, a także poszczególne krwinki czerwone w moczu. W przypadkachostrym i gwałtownym przebiegu choroba rozwija się szybko i burzliwie, prowadząc w ciągu niewielu dni do bezmoczu, utraty przytomności, drga­wek, do mocznicy i śmierci. Czasem w początkowym okresie choroby rozwija się ostro niedomoga lewej komory serca z obrzękiem płuc. Czę­ściej jednak objawy te rozwijają się nieco później, a nawet w okresie poprawy klinicznej. Rejzelman przytacza przypadek, w którym po mie­sięcznym trwaniu choroby, kiedy zaczęły znikać obrzęki, ale ciśnienie krwi jeszcze nie obniżyło się, wystąpiła niedomoga krążenia z dusznościączęstoskurczem, a po 2 dniach zjawiły się przesięki w jamach suro­wiczych.Jeden obserwowany przez nas przypadek dotyczył młodej kobiety, która w kilka tygodni po prawidłowym porodzie zgłosiła się z powodu nagłego wystąpienia napa­dów nocnej duszności. Stwierdzono wówczas ciśnienie krwi 140/80 mm Hg, ślad białka i nieliczne krwinki czerwone w moczu oraz graniczną wartość poziomu mocz­nika we krwi. Wymienione objawy ustąpiły zresztą po kilku dniach (wraz z dusz­nością). Rozpoznaliśmy dychawicę sercową, spowodowaną przez skrycie przebiega­jące ostre zapalenie kłębków nerkowych po porodzie.W wielu przypadkach, zwłaszcza u dorosłych, obserwuje się nietypowe, skrycie przebiegające zapalenie nerek, w którym dopiero dokładniejsza analiza kliniczna pozwala ustalić właściwe rozpoznanie. Chorzy Frank-furta należący do tej grupy często nie przerywali pracy tak długo, dopóki nasilające się osłabienie i narastające obrzęki nie zmuszały ich do szuka­nia pomocy lekarskiej.Jeden z naszych chorych, B. M., lat 26, zgłosił się do szpitala z powodu bólu gardła i wysokiej ciepłoty ciała. Od miesiąca czuł się źle, miał stany podgorącz­kowe, uporczywe bóle głowy i kłucie w okolicy serca.Badaniem stwierdzono zaczerwienione i powiększone migdałki, ciepłota ciała 39,8°, ciśnienie krwi 160/105 mm Hg; w płucach, sercu i jamie brzusznej wyraźnych odchy­leń od normy nie było; w moczu: c. wł. 1 020, ślad białka, w osadzie do 40 czerwo­nych krwinek świeżych i wyługowanych w p. w.; OB — 22/40 mm. leukocytoza 11 000, obraz krwi białej prawidłowy, poziom mocznika w surowicy 20 mg%. Już po tygodniu leczenia (penicylina, aspiryna, dieta) ciśnienie obniżyło się do 125/75 mm Hg, ciepłota ciała wróciła do normy, ale zmiany w moczu, nieznaczne po-bolewania w okolicy lędźwiowej, osłabienie i bóle głowy utrzymywały się nadal. W 4 tygodniu choroby pacjenta wypisano. W moczu nie było białka, zagęszczenie moczu do 1 030, ale w osadzie utrzymywały się erytrocyty. Ciśnienie krwi wynosiło jeszcze 135/80. OB —■ 3/8 mm. Zalecono usunięcie wyraźnie powiększonych i roz-pulchnionych migdałków. Był to więc przypadek ostrego rozlanego zapalenia kłęb­ków nerkowych o bardzo łagodnym przebiegu wywołanego przewlekłym zakażeniem migdałków. Jedynie zwyżka ciśnienia i krwinkomocz świadczyły o istocie sprawy. Nie ulega wątpliwości, że pozostawienie migdałków groziło dalszymi obostrzeniami1 być może przejściem zapalenia nerek w stan przewlekły, tym bardziej że poziom ciśnienia nieznacznie podwyższony w chwili wypisania i obecność bardzo nielicznych, wyługowanych krwinek czerwonych w moczu świadczyły o utrzymywaniu się choroby.Nieco inaczej przedstawiała się sprawa u chorej S. Kr., lat 26, która przybyła do szpitala po przebytej przed 5 dniami anginie z powodu trwającego podwyższenia ciepłoty ciała, drętwienia rąk i nóg oraz bólów w stawach barkowym prawym i ko­lanowym. Przed miesiącem przechodziła zapalenie płuca prawego, w r. 1947 — zapa­lenie miedniczek nerkowych.W chwili przybycia do szpitala ciepłota ciała 38,2°, tętno 100/min., gardło zaczer­wienione, w płucach i w sercu odchyleń od stanu prawidłowego nie stwierdzono. Ciśnienie krwi 130/80 mm Hg, OB — 76/116 mm; w moczu: c. wł. 1 020, białka 0,66 %o, 5—10 leukocytów i 3—5 erytrocytów wyługowanych w p. w. Można było przypuszczać, że mamy tu do czynienia z tzw. „gorączkowym” białkomoczem lub co najwyżej z łagodnym ogniskowym odczynem nerkowym. Jednak nieco podwyższony poziom mocznika we krwi — 40 mg°/o (górna granica normy) skłonił nas do przeba­dania czynności nerek. Okazało się istotnie, że współczynnik oczyszczania mocznika wynosił 68,5°/o normalnej wartości. Upośledzone było również wydalanie fenolosulfo-noftaleiny: początek wydalania po 20 min., po 1 godzinie chora wydaliła 13%, a po2 — 18%; razem w ciągu 2 godzin wydaliła 31%, zamiast przynajmniej 75%. Wyniki te dowodziły więc wyraźnego uszkodzenia czynności filtracyjnej kłębków, a zapewne i gorszej pracy kanalików. Było to więc rozlane zapalenie nerek, pomimo że nie było nadciśnienia, obrzęków i znaczniejszych zmian w moczu oraz skład białek w surowicy był prawidłowy (poziom białka 6,9%, albumin — 4,35%, globulin — 2,45%, A/S — 1,85, pseudoglobulin alfa — 0,55%, beta — 0,7%, euglobulin gamma — 1,2%). W 4 tygodniu pobytu w szpitalu usunięto chorej migdałki podnie-bienne, a po dalszych 7 dniach chora została wypisana jako wyleczona (ciśnienie krwi 110/60 mm Hg, mocz bez zmian patologicznych).W tym przypadku jedynie badanie czynnościowe nerek wyjaśniło istotę sprawy i skłoniło do najbardziej radykalnego postępowania leczniczego przez zalecenie ton-silektomii.W przypadku chorego Ch. Zb., lat 26, dominował zespół nadciśnieniowy przy nie­znacznych zmianach w moczu, zaznaczonym obrzmieniu twarzy i przy prawidłowych wynikach prób czynności nerek. Chory przybył do szpitala z powodu pobolewania w okolicy lędźwiowej i niewielkiego obrzęku twarzy, który wystąpił po przeziębieniu i utrzymywał się przez kilka dni.Badaniem stwierdzono twarz nieco obrzękłą, ciśnienie krwi 160/110 mm Hg. Poza tym w narządach wewnętrznych nie było wyraźnych odchyleń od stanu prawidło­wego. W moczu: c. wł. 1 020, białka 0,033 %o. W osadzie pojedyncze krwinki wyłu­gowane i 2—3 wałeczki szkliste oraz szklistoziarniste. Już po 12 dniach czynność nerek była dobra — współczynnik oczyszczania mocznika 156°/o, zagęszczenie moczu do 1 030, rozcieńczenie do 1002, chociaż wydalanie wody było nie dość sprawne, zwłaszcza w ruchu (przy próbie wodno-sercowej po wypiciu 1 litra wody oddał w ciągu 4 godzin w spoczynku 700 ml, w ruchu zaś zaledwie 484 ml moczu). Obrzęk twarzy ustąpił po 2 tygodniach, ale wahania ciśnienia krwi od 145/95 do 130/90 utrzymywały się w ciągu 4 tygodni. Dopiero po usunięciu (pod osłoną penicyliny) kilku zakażonych zębów osiągnięto wyleczenie. Chory został wypisany z ciśnieniem 120/65 mm Hg, bez objawów podmiotowych i bez zmian przedmiotowych.Tak więc w przytoczonym przypadku nadciśnienie ustępowało znacznie wolniej aniżeli objawy uszkodzenia czynności nerek, jak to wynika z wy­sokich wartości współczynnika oczyszczania mocznika i doskonałego zagę­szczania moczu już w kilkanaście dni po przybyciu chorego do szpitala, kiedy ciśnienie krwi wynosiło 145/95 mm Hg. Można więc przypuścić, że wpływ sprawy chorobowej na cały układ naczyniowy trwał tu dłużej niż zaburzenia w ukrwieniu kłębków, i że mechanizm nadciśnienia w tych przypadkach nie jest tak bezpośrednio związany z tym ukrwieniem, jak się na ogół sądzi i jak wynika z teorii humoralnej nadciśnienia pocho­dzenia nerkowego. Zgodne jest to zresztą z przytoczoną wyżej opinią Bradleya, że mechanizm nadciśnienia w ostrym zapaleniu kłębków nie jest jeszcze całkowicie wyjaśniony.

[Głosów:1    Średnia:5/5]

Comments

comments