OSŁUCHIWANIE SERCA: SZMERY
Powstanie szmerów wewnątrzsercowych wiąże się zwykle ze zmianą normalnych warunków hemodynamicznych w sercu i dużych naczyniach. Wyjątkowo przyczyną tzw. „niewinnych" szmerów sercowych mogą być lepsze niż zwykle warunki przewodzenia zjawisk akustycznych, powstających podczas normalnej pracy serca. Zjawisko to występuje czasem u dzieci i młodzieży, u których cienka ściana klatki piersiowej mniej tłumi zjawiska akustyczne niż to ma miejsce u osób dorosłych.
Przyczyną szmerów wewnątrzsercowych może być:
— zwiększenie przepływu krwi przez nie zmienione ujście tętnicze lub — rzadziej — przedsionkowo-komorowe,
zwężenie ujścia tętniczego lub przedsionkowo-komorowego,
niedomykalność zastawek sercowych,
obecność nieprawidłowych połączeń pomiędzy jamami serca,
znaczne rozszerzenie pnia tętnicy ponad ujściem łączącym ją z komorą.
Pierwsza z wymienionych przyczyn tłumaczy powstanie szmerów w przebiegu chorób pierwotnie pozasercowych, zwiększających znacznie rzut skurczowy serca. Szmery tego pochodzenia występują u chorych z wysoką gorączką, niedokrwistością, nadczynnością tarczycy. Są to zazwyczaj szmery skurczowe, najlepiej słyszalne na tętnicy płucnej, rzadziej na koniuszku. Trzy następne punkty tłumaczą powstanie większości szmerów spotykanych w wadach serca. Osłuchiwanie, wsparte analizą zapisu fonokardiograficznego pozwala ocenić umiejscowienie szmeru w cyklu sercowym, czas jego trwania, głośność i wysokość, miejsce, gdzie szmer jest najlepiej słyszalny i strefę jego promieniowania.
Szmerom bardzo głośnym często towarzyszy wyczuwalne ręką drżenie (tzw. mruk koci). Cechy szmeru pomagają ustalić jego pochodzenie, nie zawsze jednak stanowią wystarczającą podstawę rozpoznania. W niektórych przypadkach pomaga zestawienie danych osłuchowych ze zmianami sylwetki serca i danymi elektrokardiograficznymi, które pozwalają wnioskować o charakterze istniejących u pacjenta zaburzeń hemodynamicznych. Niekiedy w ocenie pochodzenia szmeru pomaga także obserwacja naczyń obwodowych — dotyczy to zwłaszcza szmerów pochodzących z zastawki trójdzielnej i z tętnicy głównej.
Sporo trudności sprawia niekiedy odróżnienie szmerów powstających w sercu anatomicznie nie zmienionym od szmerów spowodowanych organiczną chorobą serca. Jako orientacyjną zasadę wstępną można przyjąć, iż szmer rozkurczowy oraz każdy szmer, któremu towarzyszy wyczuwalne drżenie, wskazuje na chorobę serca. Szmer skurczowy bez wyczuwalnego drżenia ma mniejsze znaczenie obciążające, zwłaszcza jeżeli słyszalny jest na tętnicy płucnej lub na koniuszku.
W różnicowaniu pochodzenia szmerów może dopomóc zmiana głośności tych szmerów pod wpływem dodatkowych zabiegów, przejściowo zmieniających warunki hemodynamiczne. Próba Valsalvy zmniejsza dopływ krwi do serca i powoduje zmniejszenie głośności wszystkich szmerów. Szmery pochodzące z prawej połowy serca zwiększają głośność natychmiast po zaprzestaniu próby, natomiast szmery powstające w lewej połowie serca wracają do pierwotnej głośności dopiero po kilku uderzeniach serca od chwili zakończenia próby. Wdychanie azotanu amylowego powoduje nagły spadek oporu w dużym krążeniu i zmniejsza przejściowo głośność szmerów spowodowanych niedomykalnością zastawki dwudzielnej lub przeciekiem z lewej do prawej połowy serca. Ta sama próba zwiększa głośność szmeru zależnego od niedomykalności zastawki trójdzielnej oraz szmerów spowodowanych zwężeniem ujść tętniczych.
Szmer skurczowy pochodzenia aortalnego występuje w zwężeniu ujścia aorty, w niektórych wadach rozwojowych aorty, w chorobach powodujących znaczne rozszerzenie jej części wstępującej oraz — jako zjawisko towarzyszące — w niedomykalności zastawek aorty. Szmery skurczowe pochodzenia aortalnego słyszalne są zwykle najlepiej w II prawym międzyżebrzu przy mostku, czasem także w okolicy koniuszkowej lub w lewej okolicy przymostkowej. Szmery te mają charakter tzw. szmerów wyrzutowych — zaczynają się po I tonie, głośność ich narasta stopniowo osiągając szczyt w środkowej części przerwy skurczowej, kończą się przed początkiem II tonu, pozostawiając wolną końcową część przerwy skurczowej.
Opisana zmiana głośności szmeru nadaje mu w obrazie fonokardiograficznym kształt zbliżony do znaku karo w kartach (ryc. 81). Cecha ta pomaga odróżnić szmery pochodzenia aortalnego od pansystolicznych szmerów skurczowych, spowodowanych niedomykalnością zastawek przedsionkowo-komorowych.
W zwężeniu ujścia aorty szmer skurczowy jest zwykle głośny, często towarzyszy mu wyczuwalne drżenie. Dobre przewodnictwo kostne tego szmeru sprawia, iż udaje się go czasem wysłuchać w miejscach odległych — na wyrostku ościstym VII kręgu karkowego, na wyrostku barkowym, niekiedy nawet na wyrostku łokciowym lub czole pacjenta. W zwężeniu znacznego stopnia szmerowi towarzyszy osłabienie i opóźnienie części aortalnej II tonu.
Obok danych osłuchowych w ustaleniu, iż źródłem szmeru jest zwężenie ujścia aorty, pomagają:
— objawy przerostu lewej komory oraz cechy jej skurczowego przeciążenia w elektrokardiogramie,
— rozszerzenie części wstępującej aorty powyżej miejsca zwężenia,
obecność zwapnień widocznych w rzucie zastawek aorty,
leniwy charakter tętna obwodowego i niska rozpiętość ciśnienia tętniczego,
— wysiłkowe bóle dławicowe względnie skłonność do omdleń wysiłkowych w wywiadzie.
W przypadkach, gdy zwężenie umiejscowione jest podzastawkowo, w obrębie stożka tętniczego lewej komory, szmer skurczowy może być słyszalny najlepiej na lewym brzegu mostka. II ton na tętnicy głównej jest w tym typie zwężenia prawidłowo głośny. Nie ma rozszerzenia części wstępującej aorty.
W koarktacji aorty szmer jest zwykle cichy, bez wyczuwalnego drżenia. Szmer skurczowy w tej wadzie jest często najlepiej słyszalny w lewej okolicy przymostkowej lub w lewej okolicy międzyłopatkowej. Głośność drugiego tonu jest prawidłowa. Decydujące znaczenie dla rozpoznania ma stwierdzenie różnicy w wypełnieniu tętna i wysokości ciśnienia tętniczego na kończynach górnych i dolnych (por. str. 248). U części chorych pomaga ustalić rozpoznanie obecność nadżerek na dolnej powierzchni żeber, zależnych od ucisku przez rozszerzone tętnice międzyżebrowe.
W niedomykalności zastawek aorty typowemu dla tej wady szmerowi rozkurczowemu często towarzyszy szmer skurczowy, spowodowany zwiększonym przepływem przez ujście aorty podczas skurczu (ryc. 82). Szmerowi tego pochodzenia nie towarzyszy na ogół wyczuwalne drżenie.
Częstą przyczyną szmeru skurczowego na tętnicy głównej jest jej rozszerzenie, powstałe na tle miażdżycowym lub jako następstwo kiłowego zapalenia tętnicy głównej. Przyczyną szmerów tego typu są prawdopodobnie wiry krwi, powstające w czasie wyrzucania krwi z lewej komory do rozszerzonej aorty. W różnicowaniu ze zwężeniem ujścia aorty pomaga niewielka na ogół głośność szmeru, brak wyczuwalnego drżenia, prawidłowa lub wzmożona głośność II tonu nad tętnicą główną oraz brak typowych dla zwężenia objawów ze strony tętna obwodowego.
Szmer skurczowy z tętnicy płucnej ma — podobnie jak szmer pochodzenia aortalnego — cechy szmeru wyrzutowego, to jest posiada wzmocnienie mezo-systoliczne i kończy się przed początkiem części płucnej II tonu, pozostawiając niezajętą końcową część przerwy skurczowej. Szmer skurczowy pochodzący z tętnicy płucnej może jednak pokrywać wcześniejszą, aortalną część II tonu — dotyczy to zwłaszcza szmerów spowodowanych zwężeniem tętnicy płucnej (ryc. 83).
Szmer pochodzący z tętnicy płucnej słyszalny jest zwykle najwyraźniej na lewym brzegu mostka, w II międzyżebrzu. Szmery spowodowane podzastaw-kowym zwężeniem tętnicy płucnej posiadają maksimum słyszalności niżej, na wysokości przyczepów III i IV żebra.
Częstą przyczyną szmeru skurczowego na tętnicy płucnej jest zwiększenie przepływu krwi przez nie zmienione ujście tej tętnicy. Cichy szmer skurczowy na tętnicy płucnej bywa niekiedy uchwytny u dzieci i osób młodych już podczas normalnej pracy serca. U dorosłych tętnica płucna jest miejscem najczęstszego pojawiania się szmerów „czynnościowych", spowodowanych zwiększeniem rzutu skurczowego serca. O rozpoznaniu decyduje — obok umiejscowienia szmeru i niewielkiego jego nasilenia — brak innych objawów choroby serca oraz istnienie przyczyny zwiększającej jego rzut minutowy. Słuszność rozpoznania potwierdza ex post zniknięcie szmeru po usunięciu przyczyny pozasercowej, a więc po ustąpieniu gorączki, wyrównaniu niedokrwistości, wyleczeniu nadczynności tarczycy.
Szmer spowodowany zwiększonym przepływem krwi przez nie zmienioną tętnicę płucną występuje często u chorych z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej, w związku z wybiórczym zwiększeniem przepływu płucnego u tych chorych. Szmer tego pochodzenia widoczny jest na ryc. 78. We właściwej ocenie pochodzenia szmeru pomaga rozdwojenie II tonu nie znikające w wydechu, cechy zwiększonego przepływu płucnego w obrazie radiologicznym, cechy rozkurczowego przeciążenia prawej komory w elektrokardiogramie. W przypadkach wątpliwych rozstrzyga cewnikowanie serca, wykazujące przeciek krwi utlenowanej do prawego przedsionka.
W zwężeniu tętnicy płucnej szmer skurczowy jest często głośny, często też towarzyszy mu wyczuwalne drżenie. Część płucna II tonu jest w tej wadzie cicha i pojawia się z opóźnieniem.
Obok danych osłuchowych w ustaleniu, iż przyczyną szmeru jest zwężenie tętnicy płucnej, pomagają:
— objawy przerostu prawej komory z cechami jej skurczowego przeciążenia w elektrokardiogramie,
— ubogi rysunek naczyń płucnych w obrazie radiologicznym,
— rozszerzenie tętnicy płucnej poza miejscem zwężenia. Rozstrzygające znaczenie w przypadkach wątpliwych ma wykazanie * przy
pomocy cewnikowania serca różnicy w wysokości ciśnienia skurczowego pomiędzy prawą komorą i tętnicą płucną. Dokładniejszą ocenę lokalizacji zwężenia umożliwia angiokardiografia.
Przyczyną szmeru skurczowego na tętnicy płucnej może być jej rozszerzenie spowodowane nadciśnieniem płucnym (por. rozdz. VII) lub samoistne. W różnicowaniu ze zwężeniem tętnicy płucnej pomaga zachowanie się części płucnej II tonu oraz ocena naczyń płucnych w obrazie radiologicznym. W przypadkach wątpliwych rozstrzygające znaczenie ma cewnikowanie serca, umożliwiające pomiar ciśnienia w prawej komorze i tętnicy płucnej.
Szmery skurczowe z powodu niedomykalności zastawek przedsionkowo-ko-morowych różnią się od szmerów „wyrzutowych" tym, iż mogą zajmować całą przerwę skurczową. Szmery tego pochodzenia zaczynają się wraz z początkiem I tonu i trwają aż do II tonu, zlewając się z jego początkiem (ryc. 84). Nie mają one wzmocnienia śródskurczowego, typowego dla szmerów wyrzutowych.
W niedomykalności zastawki dwudzielnej szmer skurczowy jest zwykle najlepiej słyszalny w okolicy koniuszka serca. Szmer tego pochodzenia często wyraźnie promieniuje do lewej okolicy pachowej. Pansysto-liczny charakter szmeru i brak wzmocnienia śródskurczowego pomaga w różnicowaniu ze szmerami aortalnymi, promieniującymi do okolicy koniuszkowej. Obok danych osłuchowych w ustaleniu, iż źródłem szmeru skurczowego na koniuszku jest niedomykalność zastawki dwudzielnej, pomagają objawy przerostu lewej komory z cechami jej przeciążenia rozkurczowego w elektrokardiogramie oraz powiększenie lewego przedsionka. Dane osłuchowe nie stanowią wystarczającej podstawy dla odróżnienia „organicznej" niedomykalności zastawki dwudzielnej od jej niedomykalności „względnej", spowodowanej powiększeniem lewej komory i rozciągnięciem pierścienia zastawkowego.
W niedomykalności zastawki trójdzielnej szmer skurczowy jest zwykle najlepiej słyszalny na wysokości mostkowych przyczepów IV i V żebra. Przy znacznym powiększeniu prawej komory szmer zależny od niedomykalności zastawki trójdzielnej może promieniować także do okolicy koniuszkowej. Odróżnienie takiego szmeru od szmeru spowodowanego niedomykalnością zastawki dwudzielnej nabiera praktycznego znaczenia zwłaszcza u chorych ze zwężeniem lewego ujścia żylnego, od właściwej oceny może bowiem zależeć kwalifikacja operacyjna chorego.
Za pochodzeniem szmeru z zastawki trójdzielnej przemawiają:
brak palpacyjnych, radiologicznych i elektrokardiograficznych cech przerostu lewej komory,
obecność palpacyjnych, radiologicznych i elektrokardiograficznych cech przerostu prawej komory,
— obecność objawów obwodowych wskazujących na niedomykalność zastawki trójdzielnej.
Niedomykalność zastawki trójdzielnej jest zwykle niedomykalnością względną, zależną od znacznego powiększenia prawej komory i rozciągnięcia pierś-
cienia zastawkowego. Znacznie rzadziej przyczyną niedomykalności jest uszkodzenie płatków zastawki przez proces chorobowy.
Pansystoliczny szmer skurczowy, zwykle najwyraźniejszv w lewej okolicy przymostkowej, występuje w ubytku przegrody miedzykomoro w e j. Przyczyną szmeru jest przepływ krwi z lewej do prawej komory podczas skurczu serca. Szmer tego pochodzenia jest zwykle głośny, często towarzyszy mu wyczuwalne ręką drżenie. Niższe umiejscowienie i pansystoliczny charakter pomaga w różnicowaniu ze szmerem spowodowanym zwiększonym przepływem przez tętnicę płucną. W różnicowaniu ze szmerem spowodowanym niedomykalnością zastawki dwudzielnej pomaga przymostkowa lokalizacja szmeru oraz objawy zwiększonego przepływu płucnego w obrazie radiologicznym. U pacjentów z niewielkim ubytkiem przegrody międzykomorowej szmer w okolicy przymostkowej może być jedynym nieprawidłowym objawem uchwytnym podczas badania pacjenta.
Przedziurawienie przegrody międzykomorowej może powstać jako powikłanie zawału serca i spowodować nagłe zjawienie się charakterystycznego szmeru skurczowego w okolicy przymostkowej. Powikłanie to zwykle prowadzi do ciężkiej niewydolności krążenia i kończy się niepomyślnie.
U dzieci i młodzieży mogą występować w okolicy koniuszkowej tzw. „niewinne" szmery skurczowe, nie związane z uchwytnymi zaburzeniami w czynności serca. Cechą sugerującą „niewinny" charakter szmeru jest jego krótkotrwałość oraz umiejscowienie w środkowej lub końcowej fazie przerwy skurczowej. Obok analizy akustycznej rozstrzygające znaczenie ma brak innych objawów choroby serca.
Szmer rozkurczowy w niedomykalności ujść tętniczych rozpoczyna się tuż po drugim tonie i stopniowo wygasa w ciągu przerwy rozkurczowej, pozostawiając wolną jej część końcową (p. ryc. 82). Wysoka częstotliwość szmerów tego pochodzenia sprawia, że są one często łatwiej uchwytne osłuchiwaniem niż w zapisie fonokardiograficznym, ucho ludzkie jest bowiem bardzo czułe na drgania o wysokiej częstotliwości. Najczęstszą przyczyną szmeru o opisanym wyżej charakterze jest niedomykalność zastawek aorty. Szmer tego pochodzenia często słyszalny jest najwyraźniej na wysokości przyczepu III lewego żebra do mostka, w tzw. punkcie Erba, odpowiadającym rzutowi lewego ujścia tętniczego na przednią ścianę klatki piersiowej. Często słyszalny jest także w drugim prawym międzyżebrzu przy mostku, w miejscu typowego osłuchiwania tętnicy głównej. Szmerowi wczesno-rozkurczowemu z powodu niedomykalności zastawek aorty często towarzyszy szmer skurczowy typu wyrzutowego, zależny od zwiększonego przepływu krwi przez ujście aortalne podczas skurczu komór. Znaczniejszej niedomykalności zastawek aorty towarzyszą zwykle objawy ze strony tętna obwodowego (por. str. 208) oraz objawy przerostu lewej komory, z przeciążeniem typu rozkurczowego w obrazie elektrokardiograficznym.
Rzadziej spotykaną przyczyną szmeru wczesno-rozkurczowego jest niedomykalność zastawek tętnicy płucnej, zwykle względna, za-
leżna od znacznego rozszerzenia tętnicy płucnej. Szmer wczesno-rozkurczowy tego pochodzenia (tzw. szmer Graham-Steela) występuje niekiedy w chorobach przebiegających z wysokim nadciśnieniem płucnym lub ze znacznym zwiększeniem przepływu płucnego. Jest on zwykle słyszalny na niewielkiej przestrzeni w okolicy mostkowego przyczepu III lewego żebra. W różnicowaniu szmeru tego pochodzenia ze szmerem spowodowanym niedomykalnością zastawek aortv pomaga stwierdzenie cech przerostu prawej komory oraz objawów radiologicznych sugerujących nadciśnienie płucne lub znaczne zwiększenie przepływu płucnego, przy równoczesnym braku cech przerostu lewej komory i objawów obwodowych wady aortalnej.
Szmer rozkurczowy w zwężeniu ujść przedsionkowo-komorowych zaczyna się zwykle w pewnej odległości od II tonu i zajmuje bądź tylko środkową część przerwy rozkurczowej (szmer śródrozkurczowy), bądź jej część końcową (szmer przedskurczowy), bądź wreszcie obie te części, ze wzmocnieniem w części końcowej. Najczęstszą przyczyną szmerów tego typu jest zwężenie lewego ujścia żylnego. Szmer rozkurczowy w tej wadzie posiada niską częstotliwość, co sprawia, iż nie we wszystkich przypadkach jest on łatwo uchwytny osłuchiwaniem. Najłatwiej jest go wysłuchać w ułożeniu na lewym boku, bezpośrednio po niewielkim wysiłku fizycznym, przy pomocy fonendoskopu z zakończeniem lejkowatym (membrana fonendoskopu tłumi drgania o niskiej częstotliwości). Szczególny, turkoczący charakter szmeru przedskurczowego w zwężeniu lewego ujścia żylnego różni go wyraźnie od szmerów spotykanych w innych wadach serca.
Dołączenie się migotania przedsionków często zmienia charakter szmeru rozkurczowego w wadzie mitralnej, powodując zniknięcie jego składnika przedskurczowego (ryc. 85 i 86). Szmer rozkurczowy w zwężeniu lewego ujścia żylnego jest zwykle najwyraźniej słyszalny w okolicy koniuszkowej lub w lewej okolicy przymostkowej, na wysokości przyczepu IV i V żebra. Szmer ten jest czasem słyszalny tylko na niewielkim obszarze — w przypadkach budzących podejrzenie wady serca należy go szukać, dokładnie osłuchując całą okolicę sercową, nie poprzestając na punktach typowego osłuchiwania serca.
Rzadko spotykane, organiczne zwężenie zastawki trójdzielnej może powodować podobny szmer rozkurczowy, słyszalny na prawym brzegu mostka. W różnicowaniu ze zwężeniem lewego ujścia żylnego pomagają objawy wzmożonego ciśnienia w żyłach obwodowych oraz wyraźne przeciążenie prawego przedsionka w elektrokardiogramie. Rozstrzygające znaczenie w przypadkach wątpliwych może mieć cewnikowanie serca, wykazujące gradient ciśnienia rozkurczowego pomiędzy prawą komorą i prawym przedsionkiem.
Przyczyną szmeru rozkurczowego może być niekiedy zwiększony ^przepływ krwi przez prawidłowe ujście przedsionków o - k o m o r o w e. Szmer tego pochodzenia nad zastawką trójdzielną występuje niekiedy w ubytkach przegrody międzyprzedsionkowej z bardzo dużym przeciekiem krwi z lewego do prawego przedsionka.
Szmer skurczowo-rozkurczowy, nazywany także szmerem maszynowym, powstaje w miejscu nieprawidłowych połączeń, powodujących stały przepływ krwi, zarówno w czasie skurczu, jak w czasie rozkurczu serca. Warunki takie stwarza nieprawidłowe połączenie tętnicy głównej z tętnicą płucną lub z prawą komorą. Podobne warunki stwarza istnienie obwodowej przetoki tętniczo-żylnej.
Ryc. 86. Ta sama chora co na ryc. 85. Zmiany szmeru na przedskurczowy po przywróceniu rytmu zatokowego.
Najczęstszą przyczyną szmeru maszynowego słyszalnego nad sercem jest przetrwały przewód tętniczy Botalla. Szmer w tej wadzie słyszalny jest zwykle najwyraźniej w II lewym międzyżebrzu, często towaszyszy
mu wyczuwalne drżenie. Nasilenie szmeru jest większe w okresie skurczu, zwłaszcza w końcowej części przerwy skurczowej, słabsze w okresie rozkurczu. Podobne zjawiska osłuchowe daje tzw. „okienko" płucno-aortalne, to jest bezpośrednie połączenie światła tętnicy głównej i tętnicy płucnej w następstwie niedorozwoju przegrody naczyniowej. W przypadkach powikłanych wysokim nadciśnieniem płucnym charakter szmeru ulega zmianie, znika jego część rozkurczowa.
Znacznie rzadszą przyczyną szmeru maszynowego jest połączenie światła tętnicy głównej z prawą komorą w następstwie pęknięcia tętniaka zatoki Valsalvy. Szmer tego pochodzenia jest głośniejszy w okresie rozkurczu, nie ma wzmocnienia w końcowym okresie przerwy skurczowej (por. przypadek opisany na str. 277).
Przyczyną szmeru ciągłego, skurczowo-rozkurczowego może być szybki przepływ krwi w dużych żyłach. Szmer tego pochodzenia, słyszalny niekiedy na podstawie serca, jest głośniejszy w pozycji stojącej niż w pozycji leżącej. Ucisk na żyły szyjne powoduje zniknięcie szmeru.
Szmery zewnątrzsercowe. Do najważniejszych szmerów zewnątrzsercowych należy tarcie osierdzia oraz szmery sercowo-oddechowe. Tarcie osierdzia występuje w zapaleniu osierdzia włóknikowym lub włóknikowo-suio-wiczym. Zwykle jest słyszalne najlepiej w 3. i 4. międzyżebrzu na lewym brzegu mostka. Niekiedy bywa słyszalne w całej okolicy sercowej. Posiada skrzypiący, skrobiący charakter. Odnosi się wrażenie, że powstaje tuż pod uchem, nasila się przy mocniejszym ucisku fonendoskopu, jest słyszalne zarówno podczas skurczu, jak i podczas rozkurczu. Zazwyczaj ciągłość tarcia osierdziowego bywa przerywana — szmer tarcia składa się wówczas z dwóch, trzech, a niekiedy nawet z czterech taktów. Rzadziej szmer osierdziowy bywa jednotaktowy, naśladując szmery zastawkowe. Od tarcia opłucnej różni się tarcie osierdzia tym, że słyszalne jest również w bezdechu, nie jest zbieżne z oddechem, a raczej z tonami serca (choć nie jest z nimi dokładnie synchroniczne). Niecałkowite zsynchronizowanie z tonami serca odróżnia tarcie osierdziowe od szmerów zastawkowych. Przy równoczesnym zapaleniu wsierdzia i osierdzia (np. w ostrym rzucie choroby gośćcowej) powstają niekiedy trudności w odróżnieniu szmerów zastawkowych i tarcia osierdzia. W przypadkach tych dłuższa obserwacja po ustąpieniu objawów zapalenia osierdzia pozwala dokładniej ocenić istniejące szmery zastawkowe.
Szmery sercowo-oddechowe nie są zjawiskiem zbyt rzadkim. Niekiedy bywają one mylnie oceniane jako szmery pochodzenia wewnątrz-sercowego. Charakter ich bywa bardzo różny — mogą być szorstkie lub miękkie, krótkie lub długie. Są one prawdopodobnie spowodowane przez nagłe wyciskanie powietrza z części płuc przylegających do serca podczas jego skurczu. Podstawową cechą rozpoznawczą jest ich niestałość oraz niezwykły charakter, przypominający przerywany szmer oddechowy.