OKREŚLANIE POSZCZEGÓLNYCH CZYNNOŚCI NEREK -

Reklama
A A A

OKREŚLANIE POSZCZEGÓLNYCH CZYNNOŚCI NEREK

Z wymienionych względów obecnie nie stosuje się już określania sta­łej Ambarda, tym bardziej że już zostały wprowadzone bardziej ścisłe metody ilościowej oceny czynności nerek, oparte na wspomnianych już wyżej pracach Moellera, Mc Intosha i Van Slyka, udoskonalonych i pogłę­bionych następnie przez Smitha i jego współpr. Polegają one na określa­niu współczynników oczyszczania szeregu substancji, np. mocznika, inu-liny, kreatyniny endogenicznej, tiosiarczanu sodu, kwasu paraaminohi-purowego (PAH) lub jego soli sodowej, diodrastu, glikozy. Pozwalają one, jak widzieliśmy wyżej, na ilościowe oznaczenie poszczególnych wydal-niczych czynności nerek. Tak więc wielkość filtracji kłębkowej w ciągu 1 minuty — F — mierzy się współczynnikiem oczyszczania inuliny albo kreatyniny endogenicznej lub tiosiarczanu sodu i wynosi średnio około 130 ml/min. Radzieccy badacze Blagman, Estrin, Dworkina i Minc, a także Rilliert i Ferrer o z kliniki Rocha w Genewie, podkreślają zalety metody ozna­czania współczynnika oczyszczania tiosiarczanu sodu, podanej w r. 1922 przez Nyiriego, a to ze względu na jej prostotę wykonania i dokładne wy­niki. Współczynnik oczyszczania tiosiarczanu sodu wynosi według ra­dzieckich autorów 101—164, średnio — 127 ml/min., czyli daje wartości niemal identyczne z wartościami oczyszczania inuliny i kreatyniny endo­genicznej. Wynika stąd, że tiosiarczan sodu wydziela się, podobnie jak i inulina wyłącznie drogą filtracji kłębkowej, nie ulega ani wchłanianiu zwrotnemu, ani wydalaniu dodatkowemu w kanalikach i dlatego może istotnie być wskaźnikiem przesączania. Iwanow poleca używanie w tym celu innego jeszcze ciała — monojodo-metano-siarczanu sodu, nazywanego sergozyną (JCH^SOsNa); jej zawar­tość we krwi i w moczu określa się metodą jodometryczną. Próba ta, zdaniem tego autora, jak i innych radzieckich klinicystów, daje również ścisłe wyniki. Ponadto jednocześnie z sergozyną można wprowadzić do­żylnie fenolosulfoftaleinę (czerwień fenolową) i w ten sposób wykonywać jednocześnie obydwie próby. Wielkość przepływu osocza przez nerki w ciągu 1 minuty (renal plasma flow R. PI. FI.) mierzy się współczynni­kiem oczyszczania dla PAH lub diodrastu; wynosi ona przeciętnie 717 ml/min. Dla określenia całkowitej ilości krwi przepływającej przez nerki w ciągu 1 minuty (renal blood flow R. BI. FI.) należy pomnożyć CpAH albo wartość R. PI. FI. przez 1 mniej wskaźnik hematokrytowy. W prawidłowych warunkach wynosi ona około 1200 rnl/min. W celu łatwiejszego porównania wyników ze sobą otrzymane w każdym poszcze­gólnym przypadku wartości należy obliczać w stosunku do 1 m2 po­wierzchni ciała, określanej na podstawie wagi i wzrostu z tablic Bene-dicta i Harrisa, lub też arbitralnie sprowadzać do powierzchni ciała przeciętnego osobnika, wynoszącej 1,73 m2. Określanie współczynnika oczyszczania dla PAH lub diodrastu (Cpah'Cd) pozwala w każdym poszczególnym przypadku obliczyć, jaka ilość tych ciał zostaje wydalana w kanalikach w ciągu 1 minuty. Z chwilą kiedy dalszy wzrost stężenia we krwi danej substancji nie pro­wadzi do zwiększenia jej ilości wydalanej, należy sądzić, że mechanizm wydzielniczy kanalików dla tego ciała został nasycony i nerki wydalają maksymalną możliwą dla nich ilość (maksymalny ładunek substancji). Otóż ta maksymalna zdolność wydalania omawianych substancji (PAH lub diodrastu) określa całkowitą ilość aktualnie czynnego miąższu nerko­wego i wynosi około 80 mg/min. (Goldring). Maksymalną zdolność wchła­niania zwrotnego kanalików nerkowych, jak już pisaliśmy wyżej, określa się zwykle w stosunku do glikozy. Oznacza się maksymalną ilość glikozy (lub maksymalny ładunek Tmg), która dostarczana w przesączu kłębkowym kanalikom w ciągu minuty, ulega tam wchłanianiu zwrotnemu. Ilość ta nie zwiększa się już przy dalszym wzroście zawartości glikozy we krwi (a więc i w przesączu kłębkowym). Wg obliczeń Goldringa, Chasisa, Ran-gesa i Bradleya w warunkach normalnych wynosi ona 375 mg/min. ± ± 72,7 mg dla mężczyzn i 303 mg/min. ± 55,3 mg dla kobiet. Wskaźnik ten (maksymalna zdolność wchłaniania zwrotnego nerek) można łatwo obliczyć na podstawie następującego wzoru: Tg = Pg X CF — U& X V, w którym TR — wyraża ilość wchłoniętej z powrotem w ciągu 1 minuty glikozy w kanali­kach, Pg — stężenie glikozy w osoczu w danej chwili, CF — wielkość przesączania, określaną w każdym poszczególnym przypadku jako współczynnik oczyszczania inuliny lub kreatyniny endogennej, a więc l/g — stężenie glikozy w moczu w mg/ml, V — diureza w ml/min. W miarę powiększania się wartości Pg zostaje osiągnięty moment, kiedy wartość T& już dalej nie wzrasta. Jest to właśnie wartość określająca maksymalną zdolność wchłaniania zwrotnego dla glikozy w danym przypadku, czyli Tmg. W podobny spo­sób można określić Tm dla każdej innej dowolnej substancji. Z innych wskaźników ilościowych czynności nerek, które można obliczyć na podstawie wyżej wymienio­nych współczynników oczyszczania i z którymi nieraz można się spotkać w piśmien­nictwie, wymienić trzeba jeszcze tzw. frakcję filtracji kłębkowej osocza, współczyn­nik oczyszczania osocza z danej substancji i ewentualnie wielkość wchłaniania zwrotnego wody w kanalikach lub stopień zagęszczania moczu. Otóż frakcję filtra­cji kłębkowej osocza (filtration jractio) oznacza się symbolem FF. Jest to stosunek wielkości przesączania kłębkowego F do ilości osocza przepływającej przez nerki w ciągu 1 minuty, czyli R. PI. FI. Innymi słowy — jest to stosunek współczynnika oczyszczania inuliny do współczynnika oczyszczania PAH, a więc wy- nosi normalnie około 0,177, czyli w przybliżeniu 18%>. Współczynnik oczyszczania osocza z danej substancji (plasma extractio ratio), oznaczany symbolem E, określa, jaka część danej substancji zostaje usunięta z osocza w czasie jednorazowego przepływu krwi przez nerki, i oblicza się go jako stosunek różnicy stężenia tej substancji w tętnicy (A) i żyle nerkowej (V) do jej stężenia A — V w tętnicy, czyli E = . Dla PAH i diodrastu, które zostają całkowicie wy- dalone z krwi w czasie jednego przepływu krwi przez nerki E — 1,0, albowiem V = O. Dla innych ciał stosunek ten jest oczywiście mniejszy od 1,0. (Uwaga: krew z żyły nerkowej otrzymuje się za pomocą cewnikowania żyły poprzez prawą komorę serca i żyłę próżną dolną). Stopień zagęszczania moczu przez wchłanianie zwrotne wody w kana­likach najlepiej wyraża stosunek stężenia w moczu i w osoczu takich ciał, które jak np. inulina albo kreatynina endogeniczna czy tiosiarczan sodu, przechodzą przez kanaliki bez zmiany, tj. nie wydalają się ani nie wchła­niają i pozostają w moczu ostatecznym w tej samej ilości bezwzględnej, w jakiej były w przesączu kłębkowym. A więc zagęszczenie moczu obli- cza się ze stosunku lub . Zależnie od warunków, tzn. od nadmiaru względnie braku wody w ustroju i związanych z tym wahań jej zwrotnego wchłaniania w kanalikach, stosunek ten wahać się może wg Smitha od 2, kiedy wydziela się mocz bardzo rozcieńczony, do 600, kiedy brak wody powoduje zwiększone wydzielanie hormonu antydiure-tycznego przysadki ADH i wzmożone wchłanianie zwrotne wody, a mocz staje się bardzo stężony. Stwierdzono np., że w braku dowozu wody u psa następowało wchłanianie zwrotne w kanalikach 599/600 wody z przesą­czu kłębkowego. Ilość wchłanianej wody w milimetrach oblicza się odej­mując od wielkości filtracji kłębkowej F wartość 1-minutowej diurezy. Je­żeli więc otrzymano w danym przypadku np. C^r = 90 ml/min. a diureza 1-minutowa wynosiła 1,5 ml, to ilość wchłoniętej wody wynosi 90—1,5= = 88,5 ml/min. lub też w % X 100, (Miasnikow, Pried- tieczenski). Wreszcie wspomnieć należy o wzorze, który pozwala obliczyć wielkość wchłaniania zwrotnego mocznika JRm w °/o na podstawie współczynnika oczyszczania kreatyniny endogennej Cur lub inuliny C/„ i współczynnika oczyszczania mocznika Cm. Wzór ten przedstawia się następująco: Rm = (1 — ) X 100. Prawidłowa wartość wchłaniania zwrotnego mocznika, obliczana na podstawie powyż­szego wzoru, waha się od 36 do 60°/o. Bardzo przydatne jest także określa­nie tzw. „wskaźnika równowagi kłębkowo-kanalikowej FIT (stosunek wartości filtracji kłębkowej do wartości maksymalnej zdolności wydzie­lania kanalików np. w stosunku do diotrastu) oraz wskaźnika „ukrwienia czynnego nerek" CDlTm (stosunek wartości wskaźnika oczyszczania dio­trastu, czyli wartości przepływu osocza przez nerki do wartości maksy­malnej zdolności wydzielania kanalików). Wymienione wyżej metody czynnościowego badania nerek nie są jednak dostatecznie proste w wyko­naniu, aby mogły znaleźć powszechne zastosowanie w bieżącej pracy klinicznej. Dlatego też w praktyce codziennej zmuszeni jesteśmy uciekać się do prostszych i łatwiejszych metod jakościowych lub też tylko częścio­wo ilościowych, jak oznaczanie mocznika czy azotu pozabiałkowego w su­rowicy, próba zagęszczania i rozcieńczania ewentualnie próba z fenolo-sulfoftaleiną, określanie współczynnika oczyszczania mocznika i pielogra-fia dożylna, która wg Goldringa pozwala oceniać czynność kanalików nerkowych na podstawie szybkości i intensywności wydalania w moczu wstrzykniętej substancji kontrastowej.