leczenie -

Reklama
A A A

leczenie

Leczenie ostrej nerczycy z niedomogą nerek ma na celu utrzymanie przy życiu chorego w okresie bezmoezu, aby umożliwić regenerację ko­mórek kanalików, przywrócenie ich normalnej czynności i wznowienie diurezy z wydajnością dobową mocznika przynajmniej 5,0—6,0 g. Taką bowiem ilość tej substancji wytwarza ustrój ludzki na diecie bezbiałko-wej w ciągu 24 godzin (Tanret). Okres bezmoezu może trwać w tych przy­padkach kilka, kilkanaście dni (w przypadku Devota aż 25). Krytyczny okres choroby przypada na 8—10 dzień, kiedy z jednej strony zaczyna się zaznaczać poprawa czynności nerek, z drugiej zaś — najczęściej wystę­puje śmierć z powodu mocznicy. Należy więc dążyć do przyspieszenia pierwszego procesu i do przeciwdziałania zgubnym następstwom zatrzy­mywania w krwi szkodliwych i trujących substancji oraz do zapobiegania powikłaniom płucnym i krążeniowym. Obydwa zadania wymagają: przywrócenia i utrzymania optymalnego stanu odżywienia chorych przez dostarczanie im odpowiedniej ilości kalorii wyłącznie w postaci węglowodanów i tłuszczów z dodatkiem witamin; doprowadzenia stężenia elektrolitów i jonów H+ w płynie pozako-mórkowym i w osoczu do prawidłowych wartości, aby zapewnić utrzyma­nie wewnętrznego środowiska, w którym przebywają komórki i tkanki ustroju w stanie możliwie nienaruszonym. Metody postępowania stosowane w tym celu, które Reubi nazywa ,,pa-liatywami", dzieli on na 4 grupy; są to metody 1) mające na celu poprawę czynności nerek, 2) zmniejszone wytwarzanie toksycznych związków w ustroju, 3) utrzymanie prawidłowej gospodarki wody i elektrolitów, 4) częściowe uwolnienie ustroju od zatrzymywanych szkodliwych sub­stancji. Do pierwszej grupy można zaliczyć stosowanie środków rozszerzają­cych naczynia. We wczesnym okresie bezmoezu, kiedy dominują zaburze­nia natury hemodynamicznej, a głębsze zmiany anatomiczne w miąższu nerkowym nie zdążyły się jeszcze wytworzyć, uzasadnione są próby osiągnięcia poprawy krążenia w nerkach i przywrócenia dzięki temu diu­rezy. W tym celu Reubi radzi np. podawać apresolinę, która rozszerza na­czynia nerkowe. Dla przeciwdziałania obniżeniu ciśnienia należy łączyć ją z efedryną, która podnosi ciśnienie krwi nie powodując skurczu naczyń nerkowych. Do tej grupy środków należy nowokaina, stosowana w przypadkach ostrego bezmoezu dożylnie (po 10,0—20,0 ml V2 lub l°/o roztworu) albo w postaci blokad okołonerkowych metodą Wiszniewskiego. Powoduje ona moczu po wstrząsie anafilaktycznym otrzymaliśmy szybką poprawę po w początkowych okresach choroby. We własnym przypadku ostrego bez-rozszerzenie naczyń nerkowych i często przywraca diurezę, zwłaszcza dożylnym zastosowaniu strofantyny jednocześnie z ACTH podanym do­mięśniowo. Niektórzy autorzy uważają, że hormony, zwłaszcza testosteron i de-zoksykortykosteron, wywierają w tych przypadkach korzystne działanie, gdyż pobudzają regenerację tkanki nerkowej, a w każdym razie hamują katabolizm azotowy i ureogenezę. Derot radzi podawać w tych razach po 40 mg testosteronu dziennie mężczyznom i po 120 mg kobietom. Reubi nie widział pomyślnego wpływu podawania testosteronu. Do metod mających na celu zmniejszenie wytwarzania toksycznych substancji należy przede wszystkim zapobieganie nadmiernemu rozpado­wi komórek i tkanek ustroju. Pod tym względem ogromne znaczenie ma odpowiednie pokrywanie zapotrzebowania kalorycznego ustroju tych chorych, gdyż stan głodu, jak wiadomo, wzmaga katabolizm komórek i sprzyja nadmiernemu wytwarzaniu mocznika, kwasów aminowych i po­tasu. Na ogół wszyscy autorzy podkreślają konieczność dostarczania cho­rym dostatecznej ilości pożywienia (do 2 000—2 500 kal. na dobę) w die­cie pozbawionej całkowicie azotu, a zawierającej cukier, tłuszcz (masło, oliwa) węglowodany i ew. 2,0 g soli kuchennej (Buli i współpr., Burch i Ray, Brun, Hopper i Partridge, Kolff, Reubi, Derot i in). Można podawać pieczywo z masłem, miodem i konfiturami, stężone roztwory glikozy do­żylnie (100 ml 40% glikozy dostarcza 160 kal. w 100 ml płynu) ewentu­alnie zawiesinę z 400 g glikozy, 100 ml oliwy z witaminami w 1 litrze wody zgłębnikiem wprowadzonym przez nos, jeśli z powodu mdłości i wy­miotów normalne przyjmowanie pokarmów jest utrudnione. Soki owoco­we są w okresie bezmoczu raczej niewskazane ze względu na dużą za­wartość soli potasowych (Luetscher). Szczególnie ważne w okresie skąpo-moczu i bezmoczu jest regulowanie dowozu płynów, aby zapobiegać tworzeniu się obrzęków, zwłaszcza obrzęku płuc, oraz niedomodze krąże­nia. Należy tu kierować się przede wszystkim oceną ilości płynów wyda­lanych przez ustrój chorego i starać się uzupełniać straty. Wiadomo więc, że człowiek traci przeciętnie około 500—600 ml wody na dobę drogą po-zanerkową (przez skórę i płuca). Do tego doliczyć trzeba wielkość diurezy (która w okresie skąpomoczu nie przekracza zazwyczaj 200 ml na dobę) oraz ew. ilość wody wydalonej w wymiotach i biegunkach. Na ogół 700—800 do 1000 ml płynów na dobę podawanych doustnie i pozajelitowo pokrywa całkowicie zapotrzebowanie ustroju w tych przypadkach bez obarczenia układu krążenia nadmiarem wody. Bardzo starannej kontroli i regulacji wymaga również gospodarka elektrolitów i utrzymanie równowagi kwasowo-zasadowej ustroju w okre­sie bezmoczu i skąpomoczu. (Kelley i Hill, Luetscher, Reubi i in.). Należy więc w miarę potrzeby podawać chlorek sodu w roztworze izotonicznym (zależnie od utraty soli), glikonian wapnia dożylnie dla przeciwdziałania szkodliwemu wpływowi nadmiaru potasu. Podawanie zasad może być niezbędne zwłaszcza we wczesnych okresach odczynów hemolitycznych po przetoczeniach niewłaściwej grupowo krwi lub po zatruciu sulfonami­dami. Jednak trzeba pamiętać o możliwości powstawania ciężkiej alkalo-zy, jeśli podawane zasady nie zostają wydalone w moczu z powodu bez-moczu. Konieczne jest także podawanie odpowiedniej ilości witamin i antybiotyków w celu zabezpieczenia przed wtórnymi zakażeniami, o które tak łatwo w tych stanach. W okresie późniejszym — wznowienia diurezy i częstego wówczas wie-lomoczu — ustrój zaczyna tracić znaczne ilości wody, a często i potasu, tak że początkowa hiperpotasemia może przejść w hipopotasemię, wyma­gającą szybkiego uzupełnienia. Dlatego, jak już wspomniano, i w tym okresie konieczna jest częsta kontrola biochemiczna krwi i regulowanie stanu elektrolitów osocza. Bogatokaloryczna dieta zmniejsza kwasicę. Jeżeli jednak zasób zasad w surowicy jest mniejszy niż 25 vol.°/o, należy podawać dożylnie sodę 2ft/o CC>3Na2 lub 1/6 mol. roztwór mleczanu sodu w ilości 400—600 ml. Przy hiperfosfatemii trzeba podawać wodorotlenek glinu doustnie. Nie­dobór wapnia należy zwalczać wstrzykiwaniem dożylnym 20—40 ml 10"/o glikonianu wapnia z dużą ilością witaminy B i C. Przy znacznej utracie białka wskutek krwotoku lub oparzenia (hipopro-teinemia) można podawać dożylnie ludzką albuminę, gdyż nie bierze ona większego udziału w katabolizmie białkowym ustroju. Wreszcie przetwo­ry naparstnicy stanowią również często niezbędne uzupełnienie leczenia dla podtrzymania stanu krążenia. Zasadnicze znaczenie w leczeniu stanów bezmoczu na tle ostrej nerczy-cy posiadają metody mające na celu uwalnianie ustroju od zatrzymywa­nych trujących produktów przemiany materii (tzw. „metody pozanerko-wego oczyszczania krwi"), zwłaszcza od nadmiaru substancji azotowych (mocznika) i potasu. .Pozwalają one jednocześnie na dowolne regulowanie równowagi elektrolitów i wody w płynach ustrojowych. Metody te są nie­zbędne w przypadkach, w których opisane wyżej postępowanie zacho­wawcze zawodzi i kiedy rozpad białka ustrojowego jest zbyt gwałtowny. Niektórzy autorzy, jak Brun, Hopper i Partridge, uważają wprawdzie, że przy odpowiednio przeprowadzonym leczeniu zachowawczym uzyskuje się ostatecznie nie gorsze wyniki, jednak większość poleca bardziej aktyw­ne sposoby postępowania, pozwalające w stosunkowo krótkim czasie usunąć z krwi chorych znaczne ilości mocznika, potasu itd. Do tych aktywnych metod oczyszczania krwi trzeba zaliczyć a) wymien­ne przetaczanie krwi („exsanguino-transfusio"), b) sztuczną nerkę Kolffa, c) dializę otrzewnową, d) dializę jelitową (przemywanie jelit) wreszcie e) próby stosowania żywic wymieniających jony (jonitów). Wymienne przetaczanie krwi, wprowadzone do lecznictwa przez Tzancka, Bessisa i Bursteina, polega na jednoczesnym wykonywaniu upustu i wprowadza­niu dożylnym krwi w ogólnej ilości równej mniej więcej całkowitej ilości krwi człowieka (4—5 1). Zabieg ten można powtarzać kilkakrotnie co 2—3 dni, używając doń najlepiej świeżej krwi bezpośrednio od dawcy, albo krwi konserwowanej nie starszej niż 24—48 godzin. Zabieg przepro­wadza się za pomocą dwu dość grubych igieł wkłutych do żył kończyn górnych (ew. za pomocą wenesekcji). Przez jedną igłę wykonuje się upust, przez drugą — przetaczanie z szybkością po 500 ml na 10 minut, dodając po zakończeniu wymiany jeszcze 500 ml ponad wypuszczoną ilość krwi (Dausset). Można także stosować metodę frakcyjną, np. wypuszczając 1 wlewając codziennie lub co drugi dzień po 1—2 1 w ciągu szeregu dni. W czasie zabiegu trzeba podawać chorym dożylnie heparynę w ilości 2 mg na 1 kg wagi, z czego połowę na początku, a połowę przy końcu przetaczania, należy także wprowadzić od 1 do 5 g glikonianu wapnia dla uniknięcia tężyczki wywoływanej nadmiarem wprowadzonego z krwią cytrynianu, który strąca własny wapń we krwi chorego. Wymienne przetaczania krwi są zdaniem Tanreta bezwzględnie wska­zane w przypadkach bezmoczu wskutek masywnej hemolizy wewnątrz­naczyniowej, a więc w odczynach po przetoczeniu niewłaściwej grupowo krwi, w ciężkich zakażeniach, po poronieniach, w zatruciu podchlorynem i arsenowodorem, ewentualnie w zatruciu barbituratami. Jednak metoda ta ma również ujemne strony, gdyż jest bardzo kłopotliwa i droga. Prze­toczenie wymienne 10 litrów świeżej krwi wymaga 25 dawców, a korzyści, jakie ono daje, nie są zbyt wielkie. Metoda ta pozwala bowiem na usunię­cie stosunkowo niewielkich tylko ilości mocznika, wyrównuje wprawdzie ostrą niedokrwistość, ale wywiera mały wpływ na zaburzenia gospodarki elektrolitowej. Dlatego z chwilą opanowania hemolizy, kiedy surowica chorego nabiera znowu żółtego zabarwienia, należy przejść do innych, i bardziej skutecznych sposobów oczyszczania krwi, jak „sztuczna nerka" i dializa otrzewnowa lub jelitowa. Sztuczna nerka, wprowadzona do użytku przez Kolffa i stosowana obecnie w różnych modyfikacjach w wielu klinikach, zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych, polega na przepuszczaniu krwi chorego przez rurkę z pół-przepuszczalnego materiału plastycznego, umieszczoną w zbiorniku z pły­nem o odpowiednim składzie, pozwalającym na usuwanie drogą dializy z surowicy nadmiaru zawartych w niej szkodliwych substancji — przede wszystkim mocznika i potasu. Oczyszczona w ten sposób krew zostaje wprowadzona ponownie do układu naczyniowego chorego. Zalety tej metody polegają zdaniem Mervilla na tym, że zapewnia ona skuteczne, szybkie i nie połączone z większym niebezpieczeństwem dla chorego usuwanie z krwi znacznych ilości trujących ciał — nie tylko azotowych, ale również pochodnych kwasu barbiturowego i sulfonami­dów. W przypadkach Lewisa i współpr. w ciągu jednego zabiegu usuwano do 197 g mocznika. Regulując skład i stężenie płynu do dializy można usuwać wybiórczo z krwi poszczególne elektrolity (Na, K, Ca) i nadmiar wody, lub przeciwnie, w miarę potrzeby uzupełniać ich zawartość. W ten sposób można np. odwodnić chorych z obrzękiem płuc i obrzękami za-stoinowymi oraz opanować niewydolność krążenia. Skład płynu do dializy w aparacie sztucznej nerki może być wg Tescha-na i McDowella następujący: 660 g NaCl + 225 g Na2C03 + 30 g KC1 + + 22 g MgCl2 + 40 g CaCl2 + 200 g glikozy na 100 litrów wody. Oczy­wiście skład ten może ulec modyfikacji zależnie od okoliczności i warun­ków. Jeden zabieg dializy powinien trwać około 6 godzin i wymaga poda­nia około 150 mg heparyny. Wskazania do stosowania sztucznej nerki istnieją w pstrym bezmoczu z mocznicą, w hiperpotasemii, hiper- i hipo-natremii, w zastoinowej niedomodze krążenia z obrzękami i w obrzęku płuc. Ujemne strony tej metody polegają na tym, że wymaga ona bardzo złożonej aparatury, wyszkolonego personelu technicznego i odpowiednio wyposażonego laboratorium biochemicznego. Z tych względów praktyczne stosowanie jej możliwe jest tylko w specjalnie nastawionych na to lecze­nie zakładach. Dlatego też daleko większą popularnością, szczególnie w klinikach euro­pejskich, cieszą się o wiele prostsze i często również bardzo skuteczne metody dializy otrzewnowej i jelitowej. Dializa otrzewnowa oparta jest na tym, że woda, krystaloidy i niektóre koloidy wchodzące w skład oso­cza są łatwo wchłaniane przez błony ograniczające jamy surowicze (Basset i współpr.). Po wprowadzeniu do jamy otrzewnej zwierzęcia pły­nu hipo- lub hipertonicznego szybko ustala się równowaga osmotyczna z płynami pozakomórkowymi. W toku dializy otrzewna przemywana jest dużą ilością płynu o składzie chemicznym zbliżonym do płynu używanego do dializy przy zastosowaniu sztucznej nerki. Dializę otrzewnową przeprowadza się w ten sposób, że do jamy otrzewnowej wprowadza się (za pomocą trójgrańca lub przez na­cięcie powłok brzucha) 2 rurki — jedną do prawego, drugą — do lewego dołu biodrowego. Rurki — gumowe, a ostatnio wyrabiane z masy pla­stycznej (np. z polietylenu), połączone są z odpowiednimi naczyniami, z których jedno zawiera płyn przepłukujący, a drugie — płyn wypływa­jący z jamy otrzewnej. Kolff wprowadza płyn do dializy z naczynia o po­jemności 28 1 z szybkością około 1 1 na godzinę, podnosząc te naczynia na odpowiednią wysokość. Należy zwracać baczną uwagę, aby płyn równo­miernie wypływał przez drugą rurkę. Skład płynu musi być regulowany na podstawie powtarzanych syste­matycznie badań chemicznych krwi. Ponadto należy dodać do niego anty­biotyki (25 000 j. penicyliny i 25 mg streptomycyny na 1 1) i heparynę. Czas trwania jednorazowego zabiegu dializy otrzewnowej nie powinien na ogół przekraczać 8—12 godzin ze względu na możliwość podrażnienia i zakażenia otrzewnej. Jednak Stream w niektórych swoich przypadkach hemolizy po przetoczeniu nieodpowiedniej grupowo krwi utrzymywał rurki do dializy w ciągu 11 dni, zmieniając skład płynu przy stałej kon­troli krwi. Dzięki dyfuzji poprzez ścianki naczyniowe krezki i otrzewnej dializa otrzewnowa odciąga substancje azotowe z krwi do płynu o odpowiednim składzie. Z tego względu skład płynu ma bardzo duże znaczenie. Nie może on zmieniać prawidłowego składu osocza i płynu pozakomórkowego. Musi zapewniać łatwą dyfuzję substancji azotowych i innych krystaloidów; być nieznacznie hipertoniczny, aby raczej odciągać trochę wody z płynów ustrojowych aniżeli powodować ich rozwodnienie; wreszcie nie może drażnić otrzewnej (odczyn obojętny). Odel i współpr. podają aż 10 roz­tworów o różnym nieco składzie, stosowanych do dializy otrzewnowej. Są to mianowicie: płyn Ringera, Locke'a, Tyrode'a, Rhoadsa, Kolffa, płyn ,,A" Abbotta i Sheaego, Hartmanna itd. Najbardziej odpowiadają wymie­nionym wyżej warunkom płyny Hartmanna, Kolffa oraz płyn Abbotta i Sheaego. Richet i współpr. najchętniej używają właśnie tego ostatniego płynu; zawiera on w 11: 6,1 g NaCl + 0,35 g KCl + 0,05 g MgCl2 + + 0,23 g CaCl2 + 0,07 g P04H2Na + 2,2 g C03HNa + 10—20 g glikozy. Przepuszczając przez jamę otrzewnową w ciągu 12 godzin 20 1 takiego płynu, można odciągać z krwi zawierającej 4,0 g°/o mocznika około 40—60 g tej substancji. Metody tej nie można stosować po operacjach brzusznych i w zapaleniu otrzewnej. Nie ma ona zastosowania także w przewlekłych chorobach ne­rek, w których zmiany anatomiczne są nieodwracalne, gdyż może dać jedynie krótkotrwałą i przemijającą poprawę. Do względnie prostych technicznie i nieraz dość skutecznych sposobów usuwania z krwi szkodliwych składników należy głębokie przepłukiwanie jelit. Autorzy polscy Landsberg i Szenkier byli pierwszymi, którzy jesz­cze w r. 1930 wskazali na możliwość oczyszczania krwi z mocznika za pomocą powtarzanych głębokich wlewań jelitowych, wykorzystując dia­lizę poprzez śluzówkę jelita grubego. Opierali się oni w swej pracy na doświadczeniach przeprowadzanych na królikach zatrutych azotanem uranu. Kelley i Hill twierdzą jednak, że płukaniem dolnego odcinka jelit można wprawdzie dość łatwo usunąć z krwi nadmiar mocznika, ale trudno jest uregulować poziom potasu, gdyż największa jego ilość wydziela się u człowieka przez śluzówkę jelit powyżej więzadła Treitza. Dlatego też najlepiej nadaje się do dializy jelitowej żołądek, dwunastnica i jelito czcze. Istotnie stosowanie w celu przemywania jelit zgłębnika Millera-Abbotta wprowadzonego do jelita cienkiego okazało się zdaniem Kelley a Hilla nie mniej skuteczne niż sztuczna nerka Kolffa, a jest daleko mniej złożone i mniej niebezpieczne — przynajmniej gdy chodzi o usuwanie z krwi nadmiaru potasu. Trzeba tylko w tych przypadkach oznaczać co godziny poziom potasu w surowicy, aby zapobiec groźnej w skutkach hipopotasemii. Dla ścisłości należy również wspomnieć o nielicznych dotąd próbach przeszczepiania zdrowej nerki (pochodzącej od osobnika zdrowego, który zginął śmiercią gwałtowną w katastrofie) w miejsce nieczynnej nerki chorego. O próbie takiej donoszą np. Michoń i współpr. oraz Servette i współpr. w przypadku 7-dniowego bezmoczu po ciężkim urazie. Istotnie przeszczepiona nerka zaczęła pracować i wydzielać mocz, a stan chorego nawet wyraźnie się poprawił. Jednak po upływie 23 dni powstał ponowny bezmocz i po dalszych 10 dniach nastąpiła śmierć. Okazało się, że wszcze­piona nerka uległa martwicy. W każdym razie podobne próby mają ogrom­ne znaczenie teoretyczne. Wreszcie Elkinston i współpr. próbowali dla zwalczenia hiperpotasemii podawać doustnie lub doodbytniczo żywice wymieniające jony (jonity — p. wyżej rozdz. 12). W 3 przypadkach udało się wyraźnie obniżyć poziom potasu w krwi. Jednak stosowanie na szerszą skalę tych środków napoty­ka nieprzezwyciężony opór ze strony chorych, gdyż spożywanie stosun­kowo dużych ilości (50—75 g) dziennie leku przy zupełnym braku łaknie­nia i częstych mdłościach, jest niemożliwe. Do grupy chorób nerek z pierwotnym uszkodzeniem kanalików (czyli do pierwotnych nerczyc) trzeba wreszcie zaliczyć także stany chorobowe, których zasadniczą cechą jest znaczna hemoliza wewnątrznaczyniowa ze zjawieniem się w krwi i w moczu pochodnych barwnika krwi — hemo­globiny i mioglobiny. Należą tu więc różne postacie tzw. „napadowej" hemoglobinemii i hemoglobinurii (z oziębienia, po wysiłkach fizycznych, zespół Marchiafava-Micheli, mioglobinuria w zespole zgniecenia itd.