Reklama
zapiekanki kraków http://zapiekanka.pl/ https://pl.wikipedia.org/wiki/Fast_food
A A A

leczenie

Zdawałoby się, że możliwości osiągnięcia poprawy w przewlekłym za­paleniu kłębków nerkowych są bardzo ograniczone, szczególnie jeżeli chodzi o późne okresy choroby ze znacznym uszkodzeniem czynności. Jednakże ogromne postępy nauki w ciągu lat ostatnich oraz dokładniej­sze poznanie procesów fizjopatologicznych i zmian biochemicznych w tych stanach stworzyły wiele nowych możliwości i pozwalają często na osiąg­nięcie, jeżeli nie cofnięcia i całkowitego wyleczenia, to w każdym razie znacznego zwolnienia tempa rozwoju choroby i złagodzenia wielu groź­nych objawów. Zasady leczenia wczesnych okresów i zaostrzeń przewlekłego zapalenia nerek nie odbiegają na ogół od tego, co było powiedziane wyżej o lecze­niu ostrego zapalenia kłębków. Zwłaszcza dotyczy to diety oraz zwalcza­nia ogniskowych zakażeń przez usuwanie ropnych migdałków, zakażonych zębów, leczenie zapaleń zatok itp. Dzięki temu nieraz udaje się osiągnąć zatrzymanie lub cofnięcie się procesu chorobowego nawet po znacznie dłuższym trwaniu aniżeli przed upływem sakramentalnych 6 tygodni Volharda od chwili wystąpienia okresu ostrego. Spostrzegaliśmy bardzo pomyślne wyniki po usunięciu migdałków po upływie Vi—1 roku i więcej od zachorowania, zwłaszcza u dzieci oraz w sprawach o charakterze ner-czycy, czy też przewlekającego się zespołu nerczycowego. W leczeniu późniejszych okresów choroby należy się kierować jej postacią i przebie­giem, a głównie wynikami badania czynności nerek oraz przeważającymi objawami klinicznymi i zaburzeniami gospodarki ustrojowej. Wytyczne leczenia muszą się więc opierać wg Merilla na: 1) wartości współczynnika oczyszczania mocznika lub na poziomie azotu niebiałkowe-go w surowicy, jako wskaźnika zdolności filtracyjnej kłębków, 2) na wyni­ku próby fenolosulfoftaleinowej czy innej metody określania czynności wy-dalniczej proksymalnych odcinków kanalików, 3) na próbie zagęszczania, pozwalającej na ocenę czynności dystalnych odcinków kanalików. Zda­niem tego autora postępowanie lecznicze sprowadza się w tych przypad­kach do następujących postulatów: 1. Zawartość białka w diecie — 20 g dziennie; 2. Podawanie dużej ilości węglowodanów i umiarkowanej ilości tłusz- czów, aby zapobiec rozpadowi własnego białka ustrojowego. 3. Podawanie 4—5 g soli dziennie, W stanach kwasicy podawanie zamiast soli kuchennej dwuwęglanu sodu — jako źródła jonów sodowych. Podawanie soli potasowych jedynie w razie wystąpienia wyraźnego niedoboru tego kationu i przy dostatecznej diurezie. W razie potrzeby podawanie dożylne soli wapnia, gdyż zawartość tego jonu w pokarmach jest zwykle niedostateczna. Unikanie pokarmów zawierających fosforany i siarczany, natomiast podawanie doustne wodorotlenku glinu zwiększającego wydalanie tych anionów z kałem. Dokonywanie przetaczań krwi jedynie w przypadkach niedokrwi­stości nie poddającej się innemu leczeniu. Poza tym postępowanie lecznicze ma na celu przede wszystkim zwal­czanie azocicy, kwasicy i zaburzeń gospodarki wodnej oraz elektrolitowej, a zwłaszcza groźnych zaburzeń wskutek zatrzymywania jonów potaso­wych. Daje ono nadzieję dużej poprawy wbrew dotychczasowemu zbyt pesymistycznemu nastawieniu wielu lekarzy do tej sprawy chorobowej. W okresach utajenia, które może trwać przez wiele lat, i kiedy jedynym objawem patologicznym może być nieznaczny białkomocz i krwinkomocz, choroba nie wymaga leczenia. W tym okresie wskazane jest profilaktycz­ne usuwanie podejrzanych ognisk zakażenia i wystrzeganie się przezię­bień, zakażeń górnych dróg oddechowych oraz unikanie przemęczenia fizycznego i nerwowego. Szczególne ograniczenia dietetyczne nie są ko­nieczne. Natomiast konieczna jest systematyczna kontrola okresowa mo­czu, ciśnienia, poziomu mocznika we krwi, dna oka. W razie stwierdzenia jakichkolwiek objawów pogorszenia (obrzęki, wzrost białka, krwinki w moczu) należy zalecić bezwzględnie pozostawanie w łóżku aż do uzyska­nia poprawy i powrotu do stanu poprzedniego. W postaci nerczycowej przewlekłego zapalenia nerek pozostawanie w łóżku jest również konieczne, gdyż ruch wzmaga obrzęki i białkomocz. Poza tym w tej postaci szczególnego znaczenia nabiera właściwe i racjo­nalne postępowanie dietetyczne — zwłaszcza ograniczanie dowozu soli kuchennej ze względu na skłonność do obrzęków oraz podawanie dosta­tecznej ilości białka dla zapobiegania i wyrównania hipoproteinemii wskutek stałej utraty białka w moczu (p. leczenie w nerczycy). Ze wzglę­du na stosunkowo nieznaczne zaburzenie czynności nerek w tych przy­padkach nie należy obawiać się zbytnio zatrzymywania we krwi związków azotowych. Niektórzy autorzy radzą podawać 100, a nawet 200 g białka dziennie, inni jednak nie są zwolennikami podawania nadmiaru pokar­mów białkowych. Addis np. poleca podawać tylko małe ilości białka, ko­nieczne do utrzymywania w równowadze bilansu azotowego w ustroju. Należy jednak unikać szkodliwej przesady zarówno w jednym, jak i w drugim kierunku, i ilość białka w pożywieniu należy określać indy­widualnie. Przeważnie podajemy tym chorym umiarkowane ilości białka (ok. 1 g na 1 kg wagi) uwzględniając ponadto stratę białka w moczu. Nie­dobór białkowy uzupełniamy ewentualnie przetaczaniami osocza, krwi całkowitej, masy krwinkowej lub aminokwasów, zależnie od potrzeby i od okresu choroby. Kierujemy się przy tym ogólnym stanem chorych, wysokością utraty białka, jego poziomem we krwi, stopniem niedokrwi­stości i wskaźnikami czynnościowymi nerek — przede wszystkim zdol­nością zagęszczania, a także współczynnikiem oczyszczania mocznika i kreatyniny, które określamy w przebiegu choroby okresowo. Ale nawet w innych postaciach przewlekłego zapalenia nerek, w któ­rych stwierdza się skłonność do nadciśnienia i do uszkodzenia czynności nerek, nie można stosować zbyt drastycznych ograniczeń białka w diecie. Trzeba pamiętać, że choroba może trwać wiele lat i że długotrwały nie­dobór białka bardzo źle wpływa na ogólny stan ustroju, powodując ogólne wyniszczenie, osłabienie czynności serca, niedokrwistość. Dlatego należy za wszelką cenę utrzymywać tych chorych w równowadze azotowej, po­dając około 1 g białka na 1 kg wagi, a stosując tylko krótkotrwałe okresy diety bezbiałkowej w razie potrzeby, tj. stwierdzenia nadmiernego wzro­stu poziomu azotu niebiałkowego czy mocznika we krwi. Ważne jest regulowanie dowozu płynów. Przy wyraźnej skłonności do obrzęków należy ograniczać nie tylko ilość podawanej soli, ale i pły­nów, kierując się diurezą. Jeżeli natomiast jest skłonność do zatrzymy­wania mocznika, wówczas trzeba podawać więcej płynów, aby ułatwić pracę nerek, tym bardziej że w tych przypadkach stwierdza się przeważ­nie poliurię, która przy niedostatecznym dowozie płynów mogłaby spo­wodować odwodnienie ustroju wraz z jego przykrymi następstwami. Istnieje wprawdzie kategoria tych chorych — na szczęście nieliczna, u których podawanie płynów nie wzmaga diurezy, lecz tylko zwiększa obrzęki. Jednak, jak słusznie twierdzi Fishberg, obrzęki są mniej niebez­pieczne niż mocznica, a płyny obrzękowe odciągają z krwi mocznik i inne substancje rozpuszczalne, zmniejszając w ten sposób zatrucie ustroju. Nie można oczywiście zapominać, że odżywianie chorego musi być peł­nowartościowe, być przygotowane smacznie, urozmaicone, zawierać duże ilości witamin.. Białko może być pochodzenia nie tylko roślinnego, ale i zwierzęcego. Nieraz trzeba zwalczać przesadną obawę chorego czy jego otoczenia, a nawet i lekarza przed podawaniem mięsa, zwłaszcza „ciem­nego", chociaż nie ma to żadnego uzasadnienia. Stąd wynika często zale­cana jednostronna dieta, w której jedynym źródłem białka jest mleko oraz jego przetwory. Oczywiście, że taka dieta jest często niewystarcza­jąca pod względem jakościowym, a swoją jednostajnością wpływa ujem­nie na psychikę chorego i powoduje zanik łaknienia, osłabienie i niezdol­ność do pracy. Nie ma potrzeby udowadniać, że postępowanie takie przynosi więcej szkody niż pożytku, zwłaszcza w tych przewlekłych przy­padkach, w których czynność nerek jest jeszcze nieźle zachowana. Roz­szerzenie diety prowadzi tu nieraz do wyraźnej poprawy stanu ogólnego, przybytku sił, zmiany usposobienia i może czasem w znacznym stopniu wzmóc aktywność chorego, przywracając niedawnego inwalidę do mniej lub więcej czynnego życia. Z towarzyszących przewlekłemu zapaleniu nerek zespołów i powikłań największej uwagi wymaga leczenie objawów ze strony układu sercowo-naczyniowego i nerwowego w następstwie nadciśnienia. Z tego względu znajdują tu szerokie zastosowanie środki nasercowe, rozszerzające naczy­nia i obniżające ciśnienie. Objawy wyraźnego osłabienia mięśnia lewej komory, tak częste w tych stanach, z dusznością wysiłkową i dychawicą sercową, aż do napadów obrzęku płuc, rytm cwałowy, wreszcie objawy przewlekłej niedomogi serca z obrzękami, sinicą, zastoinową wątrobą, wymagają oczywiście stosowania leków z grupy naparstnicy doustnie, domięśniowo lub dożylnie, zgodnie z ogólnymi zasadami leczenia niewy­dolności krążenia. Przy obrzęku płuc oraz w przypadkach bardzo wyso­kiego ciśnienia żylnego trzeba się uciekać nawet czasami do niewielkich upustów krwi. Wiele przypadków kwalifikuje się do przewlekłego stoso­wania naparstnicy, ew. z dodatkiem środków z grupy purynowej (teobro­miny, eufiliny) doustnie lub okresowo dożylnie w połączeniu z glikozą. Środki te wzmacniając akcję serca sprzyjają zwalczaniu obrzęków pocho­dzenia zastoinowego. Środki diuretyczne rtęciowe są w tych przypadkach przeciwwskazane. Ostatnio został wyprodukowany nowy syntetyczny śro­dek z grupy sulfamidowej pod nazwą „Diamox" f. Lederle. Wywiera on bardzo silne działanie diuretyczne, zależne od zablokowania fermentu anhydrazy węglowej w nerce i zwolnienia zachodzącego w samej nerce procesu odwracalnego uwodnienia bezwodnika kwasu węglowego (CO2 + + H2O = CO3H2). W rezultacie następuje wzmożone wydzielanie w mo­czu dwuwęglanów, wody, jonu sodowego i potasowego, a zmniejszone jonu H+ i amoniaku (Ruskin i współpr.). Jednak nawet po dłuższym sto­sowaniu u człowieka nie zauważono znaczniejszej hipopotasemii ani kwa­sicy (Schwartz i współpr.). Dzienna dawka wynosi 250—375 mg podanych z rana na czczo. Środek ten bardzo czynny w obrzękach zastoinowych może w wielu przypadkach całkowicie zastąpić pochodne rtęci, których stosowanie w chorobach nerek związane jest z dużym niebezpieczeństwem dalszego uszkodzenia ich czynności i zatrucia. Bardzo często interwencji leczniczej wymagają objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (tzw. encephalopathia hypertensiva), jak bóle głowy, bezsenność, niepo­kój, drażliwość i pobudliwość nerwowa, zależne od czynnościowych i ana­tomicznych zmian naczyniowych związanych z nadciśnieniem. Znajdują tu zastosowanie środki przeciwkurczowe i rozszerzające naczynia z grupy azotynów (nitrogliceryna, pentryt, Natrium nitrosum itp.), papaweryna, a także środki nasenne z grupy barbiturowej w niewielkich dawkach. Można również stosować małe dawki przetworów bromu pamiętając jed­nak, że upośledzona czynność nerek prowadzi łatwo do zatrzymywania bromu w ustroju, stąd łatwo o kumulację i objawy zatrucia, zwłaszcza u starszych osób; poza tym bromek sodu jest przeciwwskazany ze wzglę­du na swój jon sodowy. Podobnie i narkotyki, szczególnie pochodne ma­kowca, łatwo kumulują się w tych przypadkach, co może prowadzić do zatrucia. W ogóle unikać należy środków, które wydalane są przez nerki, jak np. siarczan magnezu, a to z obawy przed kumulacją, a także środków obniżających czynność ośrodka oddechowego. Z leków uspokajających nie wydalanych przez nerki wymienia Kopper i współpr. ewipan, paraldehyd, seko- i pentobarbital sodu. Duże trudności sprawia nieraz leczenie tak częstej w tych stanach nie­dokrwistości. Najczęściej jest to niedokrwistość niedobarwliwa o charak­terze aplastycznym, oporna na leczenie nawet dużymi dawkami żelaza i przetworami wątroby. Stanowi ona jeden z ważnych czynników wywo­łujących ogólne osłabienie, pogłębiających niewydolność krążenia i nie­domogę nerek oraz sprzyjających obrzękom. Najskuteczniejszym środ­kiem są w tych przypadkach przetaczania krwi w niewielkich ilościach wykonywane powoli i ostrożnie ze względu na możliwość wstrząsu, bar­dzo niepożądanego u tych chorych, oraz na niebezpieczeństwo powsta­wania obrzęku płuc wskutek obarczenia krążenia zbyt dużą ilością płynu. Niedawno Klotz i Lebray, a potem Langerom, i współpr. ogłosili po jednym przypadku przewlekłego zapalenia nerek, w którym nastąpiła znaczna poprawa po podaniu testosteronu — w jednym przypadku w postaci implantacji podskórnej 300 mg, a po pewnym czasie jeszcze 400 mg testo­steronu, w drugim po 10-dniowym wstrzykiwaniu po 5 mg propionatu testosteronu. W drugim przypadku autorzy stwierdzili nawet dwukrotne zwiększenie zakresu przesączania. Są to jednak odosobnione spostrzeże­nia, które wymagają jeszcze dalszego potwierdzenia i wyjaśnienia mecha­nizmu działania hormonu męskiego w tych przypadkach. Ważne miejsce w leczeniu przewlekłych zapaleń nerek zajmuje lecze­nie klimatyczne. Od dawna istnieje przekonanie, że dłuższe przebywanie w suchym i gorącym klimacie północnego Egiptu (np. w Heluanie) ma wybitnie leczniczy wpływ w tej chorobie. Podobne warunki klimatycz­ne istnieją w Związku Radzieckim w pasie pustyni w Azji Środ­kowej (Aszchabad, Mołła, Kara, Baj ram Ali). Istotnie w wielu przypad­kach przewlekłego zapalenia nerek, ew. początkowego okresu mar­skości nerek, po wielomiesięcznym przebywaniu w takiej miejsco­wości uzyskiwano wyraźną poprawę podmiotową i znaczne zwolnienie rozwoju choroby. Niektórzy chorzy skierowani do wymienionych miejsco­wości pozostawali tam na stałe, gdyż po powrocie do klimatu umiarkowa­nego, pod wpływem zimna zwykle następowało ponowne obostrzenie. Oczywiście leczenie klimatyczne nie wyłącza innych metod leczniczych — dietetycznego i farmakologicznego. W drodze powrotnej do domu po takim okresie spędzonym w gorącym kraju chory powinien bardzo wystrzegać się przeziębienia. Z tego względu zaleca się powrót do kraju w początku lata, dla stopniowego oswajania się z klimatem chłodniejszym, przeby­wanie przez jakiś czas na brzegach Morza Śródziemnego — w południo­wej Francji lub we Włoszech, nad Adriatykiem lub nad Morzem Czarnym. Zresztą słusznie podkreślają Orłowski i Rejzelman, że do kierowania na klimatyczne leczenie w gorącym klimacie pustyni nadają się nie wszyscy chorzy, gdyż obfite pocenie, wymagające zagęszczania moczu, stanowi znaczne obciążenie dla nerek. Zresztą także daleka i męcząca podróż wy­maga względnie pomyślnego stanu ogólnego. Poza tym chorzy z bardzo wysokim ciśnieniem nie zawsze dobrze znoszą panujące w tych strefach upały. Dlatego też należy wysyłać tylko chorych z względnie wyrównaną czynnością nerek i serca i w dobrym stanie ogólnym. Natomiast przypadki dalej posunięte, wymagające stałego przebywania w łóżku, z wybitną niedomogą czynnościową nerek i serca, z bardzo wysokim ciśnieniem — przeważnie nie nadają się do takiego leczenia. Rejzelman uważa zresztą, że podobne wyniki można osiągnąć również w klimacie łagodniejszym — na wybrzeżu Morza Czarnego, gdzie stosunkowo długie lato i możliwość przeprowadzania kuracji winogronowej stanowią również bardzo skuteczne czynniki lecznicze. Wreszcie w przypadkach daleko posuniętej sprawy nerkowej z bardzo wysokim ciśnieniem, nieustającymi bólami głowy i zmianami siatkówki Persike i współpr. uzyskali wyraźną poprawę, utrzymującą się 3—49 mie­sięcy po wykonaniu obustronnej splanchnicektomii i sympatektomii pier-siowo-lędźwiowej. Autorzy ci uważają, że nawet w takich pozornie bezna- dziejnych przypadkach należy wyzyskać tę możliwość poprawy u chorych znajdujących się w stanie zupełnego inwalidztwa, tym bardziej że zda­niem ich nawet wyraźna azocica nie stanowi bezwzględnego przeciw­wskazania do zabiegu. Inne metody chirurgicznego leczenia, np. obłupie-nie nerki (dekapsulacja), na ogół nie znajdują zastosowania w tych sta­nach. Wprowadzone w ostatnich latach środki blokujące zwoje współczulne i adrenolityczne (heksametonium, hydrozynoftalazyna, czyli apresolina, weryloid, serpazil) stosuje się raczej w celu obniżenia ciśnienia w choro­bie nadciśnieniowej, ew. w nadciśnieniu złośliwym (będzie to omówione dokładniej poniżej). W długotrwałym nadciśnieniu, zależnym od prze­wlekłego postępującego zapalenia kłębków nerkowych, skuteczność tych środków jest znacznie mniejsza, chociaż Hopper i współpr. uzyskiwali znaczną poprawę ogólną i obniżenie ciśnienia po stosowaniu dożylnym heksamentonium lub 1-hydroftalazyny w okresach ostrych pogorszeń ze znaczną zwyżką ciśnienia.