Wygląd makroskopowy nerek zależy w znacznym stopniu od trwania nadciśnienia lub od zasadniczej choroby, która poprzedzała wystąpienie zespołu złośliwego. Nerki są przeważnie prawidłowej wielkości, ale cza­sem mogą być znacznie zmniejszone, powierzchnia bywa z lekka albo wybitnie ziarnista, zabarwienie brunatnawe lub szaroczerwone, jak w cho­robie nadciśnieniowej, ale z domieszką żółtawych ognisk oraz różnej wiel­kości wybroczyn, przeważnie jednak małych jak główka szpilki („flea — bite" = ukąszenie pchły autorów anglosaskich). Otóż wybroczyny te są niezmiernie charakterystyczne dla zespołów złośliwego nadciśnienia, a w zwykłej chorobie nadciśnieniowej nie ma ich prawie lub są one bar­dzo nieliczne (Fishberg). Histologiczne zmiany dotyczą przede wszystkim naczyń tętniczych nerek — od tętniczek międzyzrazikowych i doprowa­dzających aż do włośniczek kłębków. Zmiany te polegają na: 1) przyspie­szeniu szybkości procesu stwardnienia typu endarteritis obliterans, jakie zachodzi w każdej chorobie nadciśnieniowej ze znacznym zgrubieniem błony wewnętrznej, zwiększeniem liczby fibroblastów, obrzękiem i roz­warstwieniem substancji klejorodnej ściany naczyniowej; 2) ostrej mart­wicy ścian naczyniowych z wytwarzaniem się substancji włóknikopodob-nej (acute fibrinoid necrosis). Dotyczy to przeważnie tętniczek doprowa­dzających i splotów włośniczkowych w kłębkach, przy czym tworzą się ogniska rozpadających się ziarnistych, barwiących się jak włóknik mas, przeważnie w pobliżu wnęki kłębka; 3) obecności w samej ściance na­czyniowej czerwonych krwinek. Częste są zakrzepy małych naczyń. Czasem całe kłębki ulegają martwicy. Niektóre kłębki wykazują zmiany proliferacyjne z wytwarzaniem tworów półksiężycowatych jak w postaci torebkowej podostrego zapalenia kłębków nerkowych. Zmiany te zależą od niedokrwienia kłębków (Allen). W tkance śródmiąższowej można stwierdzić nieraz nacieki z komórek wielojądrzastych oraz drobne wyna-czynienia („fiea — bites"). W kanalikach spotyka się zmiany wsteczne i zanikowe, podobne do zmian w zwykłej chorobie nadciśnieniowej, chociaż są one nieco wy­bitniej zaznaczone wskutek szybkiego i gwatłownego rozwoju sprawy chorobowej. Zmiany typu endarteritis obliterans — aż do martwicy ścianek można stwierdzić również w naczyniach siatkówki, trzustki, jąder, nadnerczy, wątroby. Jeżeli nadciśnienie złośliwe spowodowane zostało chorobą jednej nerki i jej niedokrwieniem (uszkodzenie tętnicy nerkowej, wodonercze jednostronne itd.), to charakterystyczne zmiany naczyniowe — stwardnie­nie i martwica tętniczek — powstają tylko w drugiej nerce, podczas gdy pierwsza — chora nerka wykazuje zazwyczaj tylko zanik związany z jej bezpośrednim schorzeniem. W przypadkach, w których jednostronna sprawa chorobowa dotyczyła miąższu nerki, np. w jednostronnej pyelo-nephritis, zmiany stwardnieniowe i nekrotyczne występują w obydwu nerkach. Jak wiadomo, usunięcie chorej nerki może nieraz spowodować ustąpie­nie objawów nadciśnienia złośliwego — pod warunkiem, że zabieg będzie wykonany dostatecznie wcześnie, zanim jeszcze wytworzyły się nieodwra­calne zmiany w naczyniach.