ZAPOBIEGANIE I LECZENIE -
A A A

ZAPOBIEGANIE I LECZENIE

Wobec niezupełnie poznanej patogenezy późnego zatrucia ciążowego postępowanie w tych przypadkach jest z konieczności objawowe, mające na celu przeciwdziałanie zasadniczym zjawiskom patologicznym i mecha­nizmom fizjopatologicznym w każdym okresie choroby: Otóż zasadniczymi zaburzeniami, z którymi przede wszystkim musimy walczyć, są: 1) zatrzymywanie soli (głównie jonu sodowego) i wody w ustroju, 2) zakłócenie gospodarki białkowej i hormonalnej, 3) stany kurczowe naczyń tętniczych i nadciśnienie, 4) niedokrwienie i niedobór tlenowy ważnych dla życia narządów i układów, przede wszystkim łoży­ska, mózgowia, nerek i wątroby. W początkowych okresach zatrucia, kiedy nie występują jeszcze objawy podmiotowe, a przedmiotowe — obrzęki, białkomocz, nadciśnienie — je­dynie w stopniu nieznacznym, postępowanie ma charakter raczej zapobie­gawczy. Często można zatrzymywać dalszy rozwój choroby i pomyślnie zakończyć ciążę. Kellog radzi rozpoczynać postępowanie zapobiegawcze w stosunku do wszystkich ciężarnych, u których istnieją przesłanki, że mogą ulec późne­mu zatruciu ciążowemu. Do takich chorych, które nazywa on „grupą po­dejrzanych", należą osoby z chorobą nadciśnieniową, ostrym lub prze­wlekłym zapaleniem kłębków nerkowych, z przebytym dawniej zatruciem ciążowym i przedwcześnie urodzonym lub martwym płodem w wywiadzie z ciążą mnogą, osoby z otyłością skłonne do poronień nawykowych, z obniżoną podstawową przemianą materii, chore na cukrzycę, z ciśnie­niem rozkurczowym w czasie ciąży stale wyższym niż 75 mm Hg. We wszystkich tego rodzaju przypadkach konieczna jest częsta kontrola lekar­ska — co 2 tygodnie w pierwszej połowie ciąży, co tydzień — w drugiej połowie ciąży. Kontrola powinna polegać na ważeniu ciężarnej, mierzeniu ciśnienia, badaniu moczu i określaniu wysokości dna macicy. Przybytek wagi ciała większy niż 1,5 kg tygodniowo świadczy o nadmiernym zatrzy­mywaniu soli i wody i może stanowić zapowiedź grożącego zatrucia cią­żowego. W czasie okresowej kontroli należy przeprowadzać z chorymi poga­danki uświadamiające co do istoty późnego zatrucia ciążowego i ustalić metody racjonalnego trybu życia i odżywiania. Systematyczna kontrola pozwala na znaczne zmniejszenie częstości wy­stępowania zatruć ciążowych u osób predestynowanych albo też ułatwia walkę z chorobą dzięki możliwości wcześniejszego rozpoczęcia leczenia. Wreszcie w tych warunkach można określić ścisłe wskazania do przerwa­nia ciąży. Otóż za bezwzględne wskazania do przerwania ciąży w tych przypadkach uważać trzeba stwierdzenie przewlekłego lub ostrego zapa­lenia nerek oraz późnych okresów choroby nadciśnieniowej ze zmianami w nerkach, sercu i mózgu. Natomiast nie powikłana choroba nadciśnie­niową nie stanowi takiego wskazania, wymaga jedynie bardzo starannej dalszej obserwacji i ścisłego przestrzegania zaleceń. Ogromną wagę ma stworzenie „podejrzanej" grupie ciężarnych warun­ków zapewniających spokój fizyczny i nerwowy oraz właściwą dietę, która powinna zawierać dostateczną liczbę kalorii (do 3 000 kalorii na dobę), w tym około 120 g białka, 50—60 g tłuszczu, 500 g węglowodanów, obfitą ilość witamin, z równoczesnym znacznym ograniczeniem dowozu soli ku­chennej. Przy takim postępowaniu Stocik i Orłowa zdołali obniżyć częstość wy­stępowania rzucawki w przypadkach z wyraźnymi objawami nefropatii do 2,5% w okresie 1943—1948 i do 0 w r. 1949, podczas gdy francuskie statystyki np. podają częstość występowania takich przypadków w r. 1946 na 37%. Z chwilą stwierdzenia znaczniejszych obrzęków, białkomoczu, nadci­śnienia, ewentualnie wszystkich tych objawów jednocześnie, należy przy­jąć, że istnieje późne zatrucie ciążowe i rozpocząć postępowanie lecznicze. Już zjawienie się wyraźniejszych obrzęków wymaga energicznego wkro­czenia leczniczego, a przede wszystkim hospitalizacji, gdyż samo tylko leżenie w łóżku wpływa na znaczną poprawę warunków krążenia, a zwła­szcza na ukrwienie macicy i łożyska (Sauter). Bezwzględnym warunkiem racjonalnego leczenia jest w tych przypadkach jak największe ogranicze­nie zawartości soli kuchennej (a właściwie jonu sodowego) w diecie do możliwego minimum (0,5 g na dobę). Trzeba pamiętać, że mleko, zwykłe pieczywo i masło zawierają stosunkowo dużo soli kuchennej. Mleko musi być usunięte z diety, a pieczywo i masło— przygotowane bez soli, jarzyny należy gotować, odlewając 2—3 razy wodę itd. Ograniczenie dowozu wody nie ma większego znaczenia przy ścisłej diecie bezsolnej. Rzeczą ważną jest natomiast zapewnienie tym chorym dostatecznej ilości pokarmów białkowych, a to ze względu na znaną ich skłonność do hipoproteinemii, oraz obfitego dowozu witamin, Niektórzy polecają podawanie witaminy E. Kelłog podaje chorym do 300 mg tej witaminy dziennie, chociaż nie ma on wielkiego przekonania co do jej skuteczności. Natomiast duży nacisk kładzie ten autor na do­starczenie witaminy C i K. Przy bardzo znacznych obrzękach i nadci­śnieniu korzystnie działa dieta ryżowa lub owocowa, stosowane okresowo przez kilka dni. Natomiast rtęciowe środki moczopędne nie dają w tych przypadkach zadowalających wyników i są raczej przeciwwskazane. Ostat­nio niektórzy autorzy stosują w tych przypadkach żywice wymieniające kationy. Ikle i hanz stosowali żywicę w postaci preparatu „Enatrol", uwa­żając, że najskuteczniej mobilizuje on obrzęki w przypadkach zatruć cią-żowych złożonych, tzn. skojarzonych z chorobą nadciśnieniową lub zapa­leniem nerek (superponierte Toxikose). Natomiast w ostrych stanach wyłącznie późnego zatrucia ciążowego z nadciśnieniem i grożącą rzucawką — działanie tego leku występuje dopiero po opanowaniu sytuacji. Penman w części swoich przypadków zatrucia ciążowego uzyskiwał wyraźne zmniejszenie obrzęków, natomiast podobnie do Ikła i hanza sądzi on, że podawanie żywic nie zapobiega wystąpieniu stanów przedrzucawkowych i rzucawkowych. Wydaje się więc, że żywice wymienne mogą ułatwić zwalczanie obrzęków w późnym zatruciu ciążowym, poza tym jednak nie mają większego wpływu na przebieg choroby, zwłaszcza w cięższych po­staciach, i nie zapobiegają wystąpieniu rzucawki. Największy nacisk na­leży położyć w przypadkach zatrucia na leczenie mające na celu obniżenie ciśnienia, które jest jednym z najgroźniejszych i najdonioślejszych w skut­kach objawów tego cierpienia. Niezależnie od swego mechanizmu patoge-netycznego nadciśnienie jest wyrazem ogólnego kurczu naczyniowego prowadzącego, jak już mówiliśmy, do niedotlenienia i uszkodzenia czyn­ności narządów, wystąpienia rzucawki, ciężkich zmian na dnie oka, a w razie dłuższego trwania — do nieodwracalnych zmian w ustroju, nie mówiąc już o bezpośrednim niebezpieczeństwie życia dla matki i płodu. Jeżeli wszystkie zabiegi i zlecenia, o których wyżej była mowa, a więc hospitalizacja, zapewnienie bezwzględnego spokoju fizycznego i nerwo­wego, dieta bezsolna, środki uspokajające, przeciwkurczowe i nasercowe, nie odnoszą zadowalającego skutku, należy bezwzględnie liczyć się z praw­dopodobieństwem wystąpienia rzucawki, zwłaszcza jeżeli stwierdza się wyraźne zmiany na dnie oka (zatarcie granic tarczy nerwu wzrokowego, obrzęk siatkówki, wylewy krwawe itd.). Z zadowoleniem należy stwier­dzić, że lecznictwo uzyskało ostatnio szereg skutecznych środków, pozwa­lających w wielu przypadkach opanować nawet daleko posunięte stany nadciśnienia. Środki te (o których już zresztą była mowa wyżej) znajdują coraz szersze zastosowanie również i w leczeniu późnego zatrucia ciążo­wego. Już w latach 1951—1952 przeprowadzano próby zastosowania prze­tworów heksamethonium (pendiomidu) w przypadkach rzucawki. Potem wielu autorów podawało pochodne hydroftalazyny (apresoliny) w cięż­szych stanach późnego zatrucia ciążowego (Hummer i La Rosee, Bene i Gabriel, Assali, Suy emoto i in. wg Hauser a). Poza tym stosowano hyder-ginę, dolędźwiowe i periduralne znieczulenia, ewentualnie w połączeniu z blokiem zwoju gwiaździstego, wreszcie nowsze przetwory i wyciągi z Veratrum viride (np. protoweratryńa firmy Sandoz) i alkaloidy z Rau-volfia serpentina (np. „Serpasil" firmy Ciba). Otóż Assali i współpr., któ­rzy zdaniem Kdsera mają największe doświadczenie w tym względzie, sądzą, że wszelkie metody znieczulenia dolędźwiowego oraz syntetyczne środki porażające zwoje współczulne (Methonium i jego pochodne) mają ujemne strony, gdyż niedostatecznie obniżają ciśnienie pochodzenia ner­kowego, a przede wszystkim wywołują spadek ciśnienia nie tyle przez usunięcie kurczu tętniczek, ile przez rozszerzenie naczyń żylnych, powo­dując w ten sposób zaleganie krwi w układzie żylnym (Venous pooling). Idzie o to, że o ile w chorobie nadciśnieniowej wzrost ciśnienia zależy od czynników ośrodkowo-nerwowych, to w późnym zatruciu ciążowym jest on najczęściej pochodzenia humoralnego. Dlatego też leki o działaniu przeważnie adreno- i sympatolitycznym mają tu wpływ ograniczony. Są­dzi on, że najwłaściwsze są tu pochodne ftalazyny (apresolina) oraz wy­ciągi z Veratrum viride (protoweratryńa). Protoweratryńa zwalnia tętno, podczas gdy apresolina przyspiesza je. W przypadkach ciężkich, w których istniała obawa wystąpienia rzucawki, Kaser rozpoczynał leczenie od do­żylnego wprowadzania 0,1-mg protoweratryny w glikozie (wstrzykiwać bardzo wolno). Bezpośrednio potem stosował kroplówkę dożylnie 1,0 mg protoweratryny (10 ampułek po 0,1 mg) w 500 ml 5—10% roztworu gli-kozy, dodając ewentualnie 2 ampułki hyderginy i regulując liczbę kropli na 1 minutę oraz ostateczną dawkę leku zależnie od zachowania się ci­śnienia, które kontroluje się co 5—15 min. Czasami dla osiągnięcia dosta­tecznego i trwałego spadku ciśnienia trzeba było dodać jeszcze 0,025— 0,05 mg protoweratryny. Przy stosowaniu wstrzykiwań dożylnych podaje się 0,1—0,05 mg leku w 10 ml 5—10% glikozy, każdorazowo pod stałą kontrolą ciśnienia, aż do uzyskania dostatecznej poprawy ciśnienia. Na­leży wstrzykiwać bardzo wolno. Środek ten usuwa kurcz tętniczek, poprawia ukrwienie mózgu i nerek, zwiększa diurezę i zapobiega wystą­pieniu drgawek. Poza tym nie powoduje poważniejszych szkodliwych następstw. Czasami tylko występują szybko przemijające objawy uboczne, jak mdłości i wymioty, uczucie ucisku w okolicy żołądka, zaburzenia odde­chowe o typie oddechu Cheyne-Stokesa, a nawet chwilowe omdlenia (Kolaps). Dzięki temu lekowi udało się znacznie obniżyć śmiertelność ma­tek w rzucawce (ze zwykłych 8% do 2,9% u Rhoadsa i Szmidta, a nawet do 1,47% u Bairda i Assaliego wg Kasera). Sauter poleca stosowanie apresoliny lub nepresolu. Ostatni lek podaje się w dawce po 6 mg domięśniowo, kontrolując ciśnienie co 1,5 min. i po­wtarzając dawkę po V$ godz. w razie braku poprawy. Jednak preparaty te mają często nieprzyjemne działanie uboczne, zwła­szcza u osób z nadwrażliwością na nie. Dlatego Sauter radzi podawać je w odpowiednio zmniejszonej dawce razem z serpazilem doustnie w tablet­kach po 0,1—0,25 mg. Serpazil bowiem wywiera równocześnie wpływ na ściany naczyń usuwając ich kurcz i działa hamująco na ośrodkowy układ nerwowy poprzez ośrodki w śródmózgowiu. Bardzo ważne znaczenie w leczeniu ciężkich stanów późnego zatrucia ciążowego ma stałe poda­wanie tlenu (umieszczenie chorej w namiocie tlenowym), a to ze względu na rolę niedotlenienia w etiologii tej choroby. Natomiast zalecane przez niektórych autorów krwioupusty są raczej niewskazane. Mogą one spowodować tylko krótkotrwały spadek ciśnienia, po którym często następuje odruch wyrównawczy i ponowna zwyżka ciśnienia. Poza tym zmniejszają one i tak szczupły zasób białek chorych. Krwioupusty nie wpływają na stan napięcia ścian naczyniowych — głów­ną przyczynę nadciśnienia, i związanych z nim objawów, ale zmniejszają przejściowo zawartość łożyska naczyniowego — nie wywierając większego wpływu na zasadniczą chorobę. Jedynie tylko w przypadkach wyraźnej niedomogi lewej komory serca krwioupust ma całkowite uzasadnienie.