ZAPOBIEGANIE I LECZENIE
Wobec niezupełnie poznanej patogenezy późnego zatrucia ciążowego postępowanie w tych przypadkach jest z konieczności objawowe, mające na celu przeciwdziałanie zasadniczym zjawiskom patologicznym i mechanizmom fizjopatologicznym w każdym okresie choroby:
Otóż zasadniczymi zaburzeniami, z którymi przede wszystkim musimy walczyć, są: 1) zatrzymywanie soli (głównie jonu sodowego) i wody w ustroju, 2) zakłócenie gospodarki białkowej i hormonalnej, 3) stany kurczowe naczyń tętniczych i nadciśnienie, 4) niedokrwienie i niedobór tlenowy ważnych dla życia narządów i układów, przede wszystkim łożyska, mózgowia, nerek i wątroby.
W początkowych okresach zatrucia, kiedy nie występują jeszcze objawy podmiotowe, a przedmiotowe — obrzęki, białkomocz, nadciśnienie — jedynie w stopniu nieznacznym, postępowanie ma charakter raczej zapobiegawczy. Często można zatrzymywać dalszy rozwój choroby i pomyślnie zakończyć ciążę.
Kellog radzi rozpoczynać postępowanie zapobiegawcze w stosunku do wszystkich ciężarnych, u których istnieją przesłanki, że mogą ulec późnemu zatruciu ciążowemu. Do takich chorych, które nazywa on „grupą podejrzanych", należą osoby z chorobą nadciśnieniową, ostrym lub przewlekłym zapaleniem kłębków nerkowych, z przebytym dawniej zatruciem ciążowym i przedwcześnie urodzonym lub martwym płodem w wywiadzie z ciążą mnogą, osoby z otyłością skłonne do poronień nawykowych, z obniżoną podstawową przemianą materii, chore na cukrzycę, z ciśnieniem rozkurczowym w czasie ciąży stale wyższym niż 75 mm Hg. We wszystkich tego rodzaju przypadkach konieczna jest częsta kontrola lekarska — co 2 tygodnie w pierwszej połowie ciąży, co tydzień — w drugiej połowie ciąży. Kontrola powinna polegać na ważeniu ciężarnej, mierzeniu ciśnienia, badaniu moczu i określaniu wysokości dna macicy. Przybytek wagi ciała większy niż 1,5 kg tygodniowo świadczy o nadmiernym zatrzymywaniu soli i wody i może stanowić zapowiedź grożącego zatrucia ciążowego.
W czasie okresowej kontroli należy przeprowadzać z chorymi pogadanki uświadamiające co do istoty późnego zatrucia ciążowego i ustalić metody racjonalnego trybu życia i odżywiania.
Systematyczna kontrola pozwala na znaczne zmniejszenie częstości występowania zatruć ciążowych u osób predestynowanych albo też ułatwia walkę z chorobą dzięki możliwości wcześniejszego rozpoczęcia leczenia. Wreszcie w tych warunkach można określić ścisłe wskazania do przerwania ciąży. Otóż za bezwzględne wskazania do przerwania ciąży w tych przypadkach uważać trzeba stwierdzenie przewlekłego lub ostrego zapalenia nerek oraz późnych okresów choroby nadciśnieniowej ze zmianami w nerkach, sercu i mózgu. Natomiast nie powikłana choroba nadciśnieniową nie stanowi takiego wskazania, wymaga jedynie bardzo starannej dalszej obserwacji i ścisłego przestrzegania zaleceń.
Ogromną wagę ma stworzenie „podejrzanej" grupie ciężarnych warunków zapewniających spokój fizyczny i nerwowy oraz właściwą dietę, która powinna zawierać dostateczną liczbę kalorii (do 3 000 kalorii na dobę), w tym około 120 g białka, 50—60 g tłuszczu, 500 g węglowodanów, obfitą ilość witamin, z równoczesnym znacznym ograniczeniem dowozu soli kuchennej.
Przy takim postępowaniu Stocik i Orłowa zdołali obniżyć częstość występowania rzucawki w przypadkach z wyraźnymi objawami nefropatii do 2,5% w okresie 1943—1948 i do 0 w r. 1949, podczas gdy francuskie statystyki np. podają częstość występowania takich przypadków w r. 1946 na 37%.
Z chwilą stwierdzenia znaczniejszych obrzęków, białkomoczu, nadciśnienia, ewentualnie wszystkich tych objawów jednocześnie, należy przyjąć, że istnieje późne zatrucie ciążowe i rozpocząć postępowanie lecznicze. Już zjawienie się wyraźniejszych obrzęków wymaga energicznego wkroczenia leczniczego, a przede wszystkim hospitalizacji, gdyż samo tylko leżenie w łóżku wpływa na znaczną poprawę warunków krążenia, a zwłaszcza na ukrwienie macicy i łożyska (Sauter). Bezwzględnym warunkiem racjonalnego leczenia jest w tych przypadkach jak największe ograniczenie zawartości soli kuchennej (a właściwie jonu sodowego) w diecie do możliwego minimum (0,5 g na dobę). Trzeba pamiętać, że mleko, zwykłe pieczywo i masło zawierają stosunkowo dużo soli kuchennej. Mleko musi być usunięte z diety, a pieczywo i masło— przygotowane bez soli, jarzyny należy gotować, odlewając 2—3 razy wodę itd. Ograniczenie dowozu wody nie ma większego znaczenia przy ścisłej diecie bezsolnej. Rzeczą ważną jest natomiast zapewnienie tym chorym dostatecznej ilości pokarmów białkowych, a to ze względu na znaną ich skłonność do hipoproteinemii, oraz obfitego dowozu witamin,
Niektórzy polecają podawanie witaminy E. Kelłog podaje chorym do 300 mg tej witaminy dziennie, chociaż nie ma on wielkiego przekonania co do jej skuteczności. Natomiast duży nacisk kładzie ten autor na dostarczenie witaminy C i K. Przy bardzo znacznych obrzękach i nadciśnieniu korzystnie działa dieta ryżowa lub owocowa, stosowane okresowo przez kilka dni. Natomiast rtęciowe środki moczopędne nie dają w tych przypadkach zadowalających wyników i są raczej przeciwwskazane. Ostatnio niektórzy autorzy stosują w tych przypadkach żywice wymieniające kationy. Ikle i hanz stosowali żywicę w postaci preparatu „Enatrol", uważając, że najskuteczniej mobilizuje on obrzęki w przypadkach zatruć cią-żowych złożonych, tzn. skojarzonych z chorobą nadciśnieniową lub zapaleniem nerek (superponierte Toxikose). Natomiast w ostrych stanach wyłącznie późnego zatrucia ciążowego z nadciśnieniem i grożącą rzucawką — działanie tego leku występuje dopiero po opanowaniu sytuacji. Penman w części swoich przypadków zatrucia ciążowego uzyskiwał wyraźne zmniejszenie obrzęków, natomiast podobnie do Ikła i hanza sądzi on, że podawanie żywic nie zapobiega wystąpieniu stanów przedrzucawkowych i rzucawkowych. Wydaje się więc, że żywice wymienne mogą ułatwić zwalczanie obrzęków w późnym zatruciu ciążowym, poza tym jednak nie mają większego wpływu na przebieg choroby, zwłaszcza w cięższych postaciach, i nie zapobiegają wystąpieniu rzucawki. Największy nacisk należy położyć w przypadkach zatrucia na leczenie mające na celu obniżenie ciśnienia, które jest jednym z najgroźniejszych i najdonioślejszych w skutkach objawów tego cierpienia. Niezależnie od swego mechanizmu patoge-netycznego nadciśnienie jest wyrazem ogólnego kurczu naczyniowego prowadzącego, jak już mówiliśmy, do niedotlenienia i uszkodzenia czynności narządów, wystąpienia rzucawki, ciężkich zmian na dnie oka, a w razie dłuższego trwania — do nieodwracalnych zmian w ustroju, nie mówiąc już o bezpośrednim niebezpieczeństwie życia dla matki i płodu. Jeżeli wszystkie zabiegi i zlecenia, o których wyżej była mowa, a więc hospitalizacja, zapewnienie bezwzględnego spokoju fizycznego i nerwowego, dieta bezsolna, środki uspokajające, przeciwkurczowe i nasercowe, nie odnoszą zadowalającego skutku, należy bezwzględnie liczyć się z prawdopodobieństwem wystąpienia rzucawki, zwłaszcza jeżeli stwierdza się wyraźne zmiany na dnie oka (zatarcie granic tarczy nerwu wzrokowego, obrzęk siatkówki, wylewy krwawe itd.). Z zadowoleniem należy stwierdzić, że lecznictwo uzyskało ostatnio szereg skutecznych środków, pozwalających w wielu przypadkach opanować nawet daleko posunięte stany nadciśnienia. Środki te (o których już zresztą była mowa wyżej) znajdują coraz szersze zastosowanie również i w leczeniu późnego zatrucia ciążowego. Już w latach 1951—1952 przeprowadzano próby zastosowania przetworów heksamethonium (pendiomidu) w przypadkach rzucawki. Potem wielu autorów podawało pochodne hydroftalazyny (apresoliny) w cięższych stanach późnego zatrucia ciążowego (Hummer i La Rosee, Bene i Gabriel, Assali, Suy emoto i in. wg Hauser a). Poza tym stosowano hyder-ginę, dolędźwiowe i periduralne znieczulenia, ewentualnie w połączeniu z blokiem zwoju gwiaździstego, wreszcie nowsze przetwory i wyciągi z Veratrum viride (np. protoweratryńa firmy Sandoz) i alkaloidy z Rau-volfia serpentina (np. „Serpasil" firmy Ciba). Otóż Assali i współpr., którzy zdaniem Kdsera mają największe doświadczenie w tym względzie, sądzą, że wszelkie metody znieczulenia dolędźwiowego oraz syntetyczne środki porażające zwoje współczulne (Methonium i jego pochodne) mają ujemne strony, gdyż niedostatecznie obniżają ciśnienie pochodzenia nerkowego, a przede wszystkim wywołują spadek ciśnienia nie tyle przez usunięcie kurczu tętniczek, ile przez rozszerzenie naczyń żylnych, powodując w ten sposób zaleganie krwi w układzie żylnym (Venous pooling). Idzie o to, że o ile w chorobie nadciśnieniowej wzrost ciśnienia zależy od czynników ośrodkowo-nerwowych, to w późnym zatruciu ciążowym jest on najczęściej pochodzenia humoralnego. Dlatego też leki o działaniu przeważnie adreno- i sympatolitycznym mają tu wpływ ograniczony. Sądzi on, że najwłaściwsze są tu pochodne ftalazyny (apresolina) oraz wyciągi z Veratrum viride (protoweratryńa). Protoweratryńa zwalnia tętno, podczas gdy apresolina przyspiesza je. W przypadkach ciężkich, w których istniała obawa wystąpienia rzucawki, Kaser rozpoczynał leczenie od dożylnego wprowadzania 0,1-mg protoweratryny w glikozie (wstrzykiwać bardzo wolno). Bezpośrednio potem stosował kroplówkę dożylnie 1,0 mg protoweratryny (10 ampułek po 0,1 mg) w 500 ml 5—10% roztworu gli-kozy, dodając ewentualnie 2 ampułki hyderginy i regulując liczbę kropli na 1 minutę oraz ostateczną dawkę leku zależnie od zachowania się ciśnienia, które kontroluje się co 5—15 min. Czasami dla osiągnięcia dostatecznego i trwałego spadku ciśnienia trzeba było dodać jeszcze 0,025— 0,05 mg protoweratryny. Przy stosowaniu wstrzykiwań dożylnych podaje się 0,1—0,05 mg leku w 10 ml 5—10% glikozy, każdorazowo pod stałą kontrolą ciśnienia, aż do uzyskania dostatecznej poprawy ciśnienia. Należy wstrzykiwać bardzo wolno. Środek ten usuwa kurcz tętniczek, poprawia ukrwienie mózgu i nerek, zwiększa diurezę i zapobiega wystąpieniu drgawek. Poza tym nie powoduje poważniejszych szkodliwych następstw.
Czasami tylko występują szybko przemijające objawy uboczne, jak mdłości i wymioty, uczucie ucisku w okolicy żołądka, zaburzenia oddechowe o typie oddechu Cheyne-Stokesa, a nawet chwilowe omdlenia (Kolaps). Dzięki temu lekowi udało się znacznie obniżyć śmiertelność matek w rzucawce (ze zwykłych 8% do 2,9% u Rhoadsa i Szmidta, a nawet do 1,47% u Bairda i Assaliego wg Kasera).
Sauter poleca stosowanie apresoliny lub nepresolu. Ostatni lek podaje się w dawce po 6 mg domięśniowo, kontrolując ciśnienie co 1,5 min. i powtarzając dawkę po V$ godz. w razie braku poprawy.
Jednak preparaty te mają często nieprzyjemne działanie uboczne, zwłaszcza u osób z nadwrażliwością na nie. Dlatego Sauter radzi podawać je w odpowiednio zmniejszonej dawce razem z serpazilem doustnie w tabletkach po 0,1—0,25 mg. Serpazil bowiem wywiera równocześnie wpływ na ściany naczyń usuwając ich kurcz i działa hamująco na ośrodkowy układ nerwowy poprzez ośrodki w śródmózgowiu. Bardzo ważne znaczenie w leczeniu ciężkich stanów późnego zatrucia ciążowego ma stałe podawanie tlenu (umieszczenie chorej w namiocie tlenowym), a to ze względu na rolę niedotlenienia w etiologii tej choroby.
Natomiast zalecane przez niektórych autorów krwioupusty są raczej niewskazane. Mogą one spowodować tylko krótkotrwały spadek ciśnienia, po którym często następuje odruch wyrównawczy i ponowna zwyżka ciśnienia. Poza tym zmniejszają one i tak szczupły zasób białek chorych. Krwioupusty nie wpływają na stan napięcia ścian naczyniowych — główną przyczynę nadciśnienia, i związanych z nim objawów, ale zmniejszają przejściowo zawartość łożyska naczyniowego — nie wywierając większego wpływu na zasadniczą chorobę. Jedynie tylko w przypadkach wyraźnej niedomogi lewej komory serca krwioupust ma całkowite uzasadnienie.