Do najwcześniejszych objawów nasuwających podejrzenie, że przyczyną stanów gorączkowych jest zapalenie osierdzia, należy ból w okolicy sercowej (por. str. 64). Charakter, umiejscowienie i nasilenie bólu wykazują znaczne różnice zarówno pomiędzy poszczególnymi typami zapaleń osierdzia, jak i pomiędzy różnymi chorymi w obrębie jednego typu. Charakterystycznym, choć niestałym objawem jest nasilanie się bólu pod­czas głębokiego oddychania, wskazujące na zajęcie przez proces zapalny opłuc­nej w bezpośrednim sąsiedztwie chorego osierdzia. Wśród objawów przedmio­towych na pierwszym miejscu wymienić trzeba tarcie osierdzia, zwy­kle najlepiej słyszalne na lewym brzegu mostka, na wysokości przyczepów III i IV żebra. Tarcie osierdzia utrzymuje się przez czas rozmaicie długi. Nie­kiedy znika już po kilku godzinach, w innych przypadkach może utrzymywać się przez kilkanaście dni. Przelotność tarcia osierdziowego sprawia, że w części przypadków zostaje ono przeoczone — o rozpoznaniu decyduje w tych przy­padkach stwierdzenie płynu wysiękowego w worku osierdziowym, względnie typowy obraz elektrokardiograficzny. Niezbyt dużą ilość płynu wysiękowego w osierdziu najłatwiej wykryć bada­niem radiologicznym. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu powiększenia serca, następującego w ciągu krótkiego czasu. Zmniejsza się, a przy większych wysiękach zupełnie znika tętnienie brzegów sylwetki serca. Zaciera się typowy kontur sylwetki serca, utrudniając odgraniczenie poszczególnych części serca w obrazie radiologicznym. Obecność dużego wysięku nadaje radiologicznej sylwetce serca charakterystyczny kształt zbliżony do gruszki, rozszerzający się ku dołowi (tabl. XLII). Wartość diagnostyczną ma stwierdzenie tzw. tętna dziwacznego (ryc. 151), to znaczy zmniejszenie się wypełnienia tętna obwodowego podczas wdechu — patogeneza tych zmian tętna u chorych z wysiękiem w osierdziu pozostaje do dziś przedmiotem sporu. Odczyny zapalne osierdzia przebiegają na ogół ze zmianami patologicznymi w najbardziej zewnętrznej warstwie mięśnia sercowego, leżącej bezpośrednio pod nasierdziem. „Płaszczowe" uszkodzenie mięśnia sercowego towarzyszące zapaleniu osierdzia znajduje odbicie w obrazie elektrokardiogra­ficznym. W pierwszych dniach choroby w elektrokardiogramie zwraca uwagę uniesienie ST, widoczne niekiedy we wszystkich, a zwykle w więk­szości odprowadzeń. W przeciwieństwie do zawałowego uniesienia ST brak tutaj łukowatego kształtu uniesionego odcinka ST, brak również przeciw-stawności zmian w odprowadzeniach I i III oraz w odprowadzeniach prawo-i lewokomorowych — przemieszczenie odcinka ST jest jednokierunkowe (do góry) we wszystkich odprowadzeniach wykazujących zmiany tego odcinka (patrz ryc. 152 a). W bardzo wczesnym okresie zapalenia osierdzia uniesiony odcinek ST może współistnieć z prawidłowo ukształtowanym, dodatnim załam-kiem T, zwykle jednak szybko dołącza się spłaszczenie T, powodujące zatarcie wyraźnej granicy pomiędzy ST i T. Uniesienie ST w zapaleniu osierdzia jest dość nietrwałe. Zwykle po kilku dniach uniesiony odcinek ST powraca do linii izoelektrycznej i rozpoczyna się drugi okres zmian elektrokardiograficznych, w którym dominują zmiany za-lamka T. Załamek T z płaskiego staje się stopniowo ujemny, zazwyczaj dość płytki, symetryczny. Zmiany załamka T dotyczą — podobnie jak zmiany ST — zwykle większości, a niekiedy wszystkich odprowadzeń (patrz ryc. 152 b). Opi­sanym zmianom końcowej części zespołu komorowego towarzyszy często w za­paleniu osierdzia zmniejszenie napięcia zespołów QRS. Wzrost ciśnienia w worku osierdziowym, spowodowany gromadzeniem się w nim płynu, ogranicza rozkurcz komór, utrudniając ich należyte wypełnienie się. Pociąga to za sobą spadek rzutu skurczowego (a następnie także i rzutu minutowego komór) oraz wzrost ciśnienia żylnego. Zespół ten nosi nazwę tamponady serca. Klinicznie charakteryzuje się on spadkiem ciśnienia tętniczego, z małą jego aniplitudą, słabym wypełnieniem tętna obwodowego, któremu towarzyszy zwykle jego przyspieszenie, oraz objawami nadciśnienia w układzie żylnym — nad­miernym wypełnieniem żył szyjnych, powiększeniem wątroby. Nasilenie obja­wów zależy nie tylko od ilości płynu w worku osierdziowym, lecz również od szybkości jego gromadzenia się. Wybór właściwego postępowania leczniczego wymaga nie tylko rozpoznania zapalenia osierdzia, lecz również ustalenia prawdopodobnej jego etiologii. Omówimy krótko najczęstsze postacie ostrych zapaleń osierdzia oraz wytyczne ich rozpoznania: Gośćcowe zapalenie osierdzia — omówiono już na str. 305. W przypadkach gdzie zapaleniu osierdzia towarzyszą inne objawy choroby gośćcowej — przede wszystkim zapalenie stawów — rozpoznanie nie nasuwa większych trudności. To samo dotyczy chorych z wykształconą już poprzednio wadą serca, u których zapalenie osierdzia stwierdzamy w przebiegu jednego z nawrotów gośćca. Trudności nasuwają się przede wszystkim tam, gdzie zapa­lenie osierdzia występuje w czasie pierwszego rzutu choroby gośćcowej przebie­gającej bez zajęcia stawów. Za gośćcową etiologią zapalenia osierdzia przema­wiają: młody wiek chorego, często burzliwy początek choroby, związek czasowy z przebytą infekcją górnych dróg oddechowych, wysokie miano antystreptolizyn we krwi, objawy równoczesnego zajęcia mięśnia sercowego przez proces gość­cowy. Gośćcowe zapalenie osierdzia jest zapaleniem surowiczo-włóknikowym — przebiega z gromadzeniem się płynu w worku osierdziowym. W wielu wypad­kach współistnieje odczyn wysiękowy ze strony innych błon surowiczych. Współ­istnienie wysięku mechanicznie utrudniającego pracę serca z rozległym często uszkodzeniem samego mięśnia może prowadzić do gwałtownego załamania się krążenia z objawami grożącej tamponady. Zastosowanie AGTH względnie kortyzonu powoduje zwykle dramatyczną poprawę, widoczną w ciągu pierw­szych 24 godzin po zastosowaniu leku. Gośćcowe zapalenie osierdzia nie powoduje zazwyczaj zarośnięcia worka osierdziowego. Choremu nie grozi zatem zaciskające zapalenie osierdzia w la­tach późniejszych. Gruźlicze zapalenie osierdzia stanowi nie więcej niż 10°/o wszystkich przypadków ostrego zapalenia osierdzia. Zajęcie osierdzia może wystąpić jako powikłanie gruźlicy innych narządów już poprzednio rozpoznanej (a w każdym razie klinicznie uchwytnej). Niekiedy bywa jedynym klinicznie uchwytnym objawem zakażenia gruźliczego. Gruźlicze zapalenie osierdzia odznacza się często powolnym, podstępnym rozwojem choroby. Na pierwszy plan w obrazie chorobowym wysuwają się często osłabienie, stany gorączkowe, stopniowo nasilająca się duszność. Nato­miast ból w okolicy sercowej jest niezbyt intensywny. Nieraz dopiero powiększe­nie serca zwraca uwagę na możliwość zapalenia osierdzia jako na przyczynę gorączki. Powolne gromadzenie się wysięku sprawia, że wysięk ten może w gruź­liczym zapaleniu osierdzia osiągać bardzo znaczne rozmiary, nie powodując objawów tamponady serca. Opisano przypadki, gdzie ilość płynu w worku osierdziowym przekraczała 1 litr. Podobnie jak w gośćcowym zapaleniu osierdzia wysiękowi w osierdziu towarzyszyć mogą odczyny wysiękowe ze strony innych błon surowiczych. Przebieg gruźliczego zapalenia osierdzia ilustruje przypadek opisany na str. 347. Pewne rozpoznanie gruźliczego zapalenia osierdzia opiera się na wykazaniu obecności prątków w płynie wysiękowym metodą posiewu lub szczepienia świnki morskiej. Niestety długi czas potrzebny dla uzyskania odpowiedzi zmniejsza praktyczną wartość rozpoznawczą tych metod, nie można bowiem czekać tak długo z rozpoczęciem leczenia. W praktyce orientacyjne rozpoznanie opiera się na ocenie przebiegu klinicznego oraz obecności zmian gruźliczych w innych narządach. W przypadkach gdzie zapalenie osierdzia jest jedynym klinicznie uchwytnym objawem zakażenia gruźliczego, rozpoznanie etiologii gruźliczej odbywa się głównie drogą wyłączenia innych przyczyn zapalenia osierdzia. Gruźlicze zapalenie osierdzia goi się z wytworzeniem rozległych zrostów w worku osierdziowym. Stanowi ono najczęstszą przyczynę zaciskającego zapa­lenia osierdzia. Nieswoiste zapalenie osierdzia jest chorobą, której obraz kliniczny opracowany został dokładniej dopiero w ciągu ostatniego dwudziesto­lecia. Czynnik etiologiczny jest dotąd nie znany. Choroba ma charakter łagod­ny, zazwyczaj kończy się wyzdrowieniem bez pozostawienia trwałych następstw. W obrazie klinicznym na pierwszy plan wysuwa się ból, czasem tak silny, że budzi podejrzenie zawału serca (por. przypadek opisany na str. 65). Naj­częściej już w pierwszym dniu choroby można wysłuchać szmer tarcia osierdzio­wego, decydujący o prawidłowym rozpoznaniu. Wczesne pojawienie się tarcia i gorączki pomaga odróżnić nieswoiste zapalenie osierdzia od zawału serca powikłanego miejscowym zapaleniem osierdzia. Zarówno gorączka, jak i od­czyn osierdziowy występują bowiem w zawałach serca z pewnym opóźnieniem w stosunku do bólu. W przypadkach wątpliwych rozstrzyga badanie elektro­kardiograficzne. Nieswoiste zapalenie osierdzia bywa dość często poprzedzone infekcją górnych dróg oddechowych, co może mylnie sugerować chorobę gość­cową. Brak zajęcia stawów, mięśnia sercowego, wsierdzia, prawidłowe miano antystreptolizyn w surowicy przemawiają przeciw etiologii gośćcowej. W przy­padkach wątpliwych decydujące znaczenie ma dalsza ewolucja choroby. Hormony sterydowe wywierają korzystny wpływ na przebieg nieswoistego zapalenia osierdzia, podobnie jak w gośćcowym zapaleniu osierdzia. Liszaj trzewny rumieniowaty przebiegać może z odczynem zapalnym osierdzia. Równoczesne zajęcie wsierdzia i mięśnia sercowego oraz często towarzyszące chorobie bóle stawowe stwarzają trudności w różnicowaniu przede wszystkim z chorobą gośćcową. Wytyczne rozpoznania różnicowego omó­wiono na str. 320. Zapalenie osierdzia występować może jako powikłanie ura­zów okolicy sercowej. Przytaczamy niżej niecodzienny przypadek zapalenia osierdzia o takiej etiologii: 35-letni mężczyzna 15 maja 1955 r. w celach samobójczych wbił sobie igłę krawiecką w okolicę sercową. W kilka godzin potem wystąpił silny kłujący ból w okolicy sercowej, który skłonił go do zgłoszenia się do szpitala. Po 5-dniowej obserwacji na oddziale chirur­gicznym na własne żądanie powrócił do domu i w stanie zamroczenia alkoholowego ponow­nie wbił sobie igłę w okolicę sercową. Został ponownie przewieziony na oddział chirur­giczny, gdzie usunięto igłę tkwiącą w ścianie klatki piersiowej. W ciągu następnych dni jednak utrzymywał się ostry, kłujący ból w okolicy sercowej, nasilający się podczas wde­chu. Po kilku dniach dołączyła się gorączka około 38°. Chorego przepisano do kliniki wewnętrznej. W chwili przyjęcia stwierdzono duszność stałą, nasilającą się przy ruchach, zmuszającą do pozycji półsiedzącej. Wzmożone wypełnienie żył szyjnych. Ciśnienie żylnc wynosiło 17,5 cm słupa wody, ciśnienie tętnicze 100/80 mm Hg. Serce wyraźnie powięk­szone, czynność miarowa, przyspieszona do 120/min. Tony głuche. Szmer tarcia osierdzia. Tętno słabo wypełnione i napięte, zgodne z czynnością serca. Wątroba wystaje na 2 palce spod łuku żebrowego. O. B. — 72/95. Ekg (ryc. 152 a) wykazał płaszczowe uszkodzenie warstwy podosierdziowej, typowe dla wczesnego okresu zapalenia osierdzia. Badanie rtg klatki piersiowej: Niewielka ilość płynu w kącie przeponowo-żebrowym lewym. Syl­wetka serca w całości powiększona, nie wykazuje na całym zarysie tętnień. Rozpoznano ostre, infekcyjne zapalenie osierdzia w następstwie rany kłutej w okolicy przedsercowej. Dalszą ewolucję obrazu ekg u tegoż chorego przedstawia ryc. 152 b. W toku spostrzegania wystąpiło napadowe migotanie przedsionków opanowane chinidyną w ciągu kilkunastu godzin. W ciągu kilku miesięcy po ustąpieniu ostrych objawów zapalnych nara­stać zaczęły objawy zaciskającego zapalenia osierdzia. Leczony operacyjnie w Instytucie Gruźlicy w Warszawie z dobrym wynikiem. W różnicowaniu przypadku pourazowego zapalenia osierdzia należy pamiętać o możliwości krwawienia do osierdzia. Przypadki te mają przebieg o wiele burzliwszy — objawy tamponady serca rozwijają się w ciągu najbliższych godzin po urazie. Ropne zapalenie osierdzia powstaje na drodze przerzutowej w przebiegu posocznic różnego pochodzenia. Zakażenie osierdzia bakteriami ropotwórczymi może także szerzyć się przez ciągłość, przechodząc ze zmienio­nych chorobowo tkanek sąsiednich (opłucnej, śródpiersia). W obrazie chorobo­wym dominują objawy choroby podstawowej. Wciągnięcie osierdzia rozpoznaje się na podstawie nagłego nasilenia duszności, kłującego bólu w okolicy serco­wej, tarcia osierdzia, szybkiego powiększania się wymiarów serca. O ropnym charakterze wysięku rozstrzyga wynik nakłucia. Aseptyczny odczyn zapalny osierdzia jest objawem schył­kowym w przebiegu przewlekłej mocznicy. Rozpoznanie jest w tych przypad­kach zwykle oczywiste w oparciu o inne objawy niewydolności nerek. Asep-tyczne zapalenie osierdzia towarzyszy również u wielu chorych zawałowi serca.