Nietypowa lokalizacja bólu zawałowego. Ból zawałowy często umiejscawia się w dolnej części mostka, z promieniowaniem do okolicy nadbrzusza. U cho­rych, gdzie wyraźnie dominuje brzuszna lokalizacja bólu, powstają często wątpliwości, czy ból nie jest spowodowany ostrym schorzeniem narządów jamy brzusznej. Trudności rozpoznawcze tego typu powstają zwłaszcza tam, gdzie zawał jest pierwszym objawem choroby wieńcowej, lub też u chorych, u których choroba wieńcowa współistnieje ze zmianami chorobowymi w na­rządach jamy brzusznej. Podejrzenie ostrego zespołu brzusznego pogłębiać mo­gą nudności i wymioty, nieraz towarzyszące zawałowi serca. Gwałtowny napad bólu w nadbrzuszu, połączony ze spadkiem ciśnienia tętniczego, a nie­kiedy z innymi objawami wstrząsu, nasuwa najczęściej myśl o przebiciu wrzodu żołądka lub o ostrej martwicy trzustki. W diagnostyce takich przypad­ków podstawowe znaczenie ma badanie elektrokardiograficzne, pozwalające w ogromnej większości przypadków szybko rozpoznać lub wyłączyć zawał serca jako przyczynę napadu bólowego. Oceniając elektrokardiogram w takich przy­padkach należy pamiętać jednak o kilku możliwych źródłach omyłek. Stwier­dzone elektrokardiograficznie cechy zawału mogą być śladem zawału starego, nie mającego związku z obecnymi bólami u chorego. W wielu wypadkach rozstrzygnięcie tej wątpliwości daje sam obraz elektrokardiograficzny, wskazując na zawał świeży. W innych wypadkach trzeba uciec się do pomocy danych wy­wiadu, względnie do porównania obecnego zdjęcia z wynikami poprzednich badań u tegoż chorego. Przytoczymy krótko przykład pomyłki rozpoznawczej tego typu z własnego doświadczenia. Mężczyzna 40-letni przywieziony został z powodu objawów wstrząsu: blady, spocony, tętno przyspieszone, słabo wypełnione, ciśnienie tętnicze 90/70 mm Hg. Dolegliwości rozpo­częły się nagle przed kilku godzinami bólami w nadbrzuszu promieniującymi do klatki piersiowej. W chwili przyjęcia nasilenie bólów zmniejszyło się. Cierpi od kilku lat na chorobę wieńcową. Zebranie dokładniejszego wywiadu niemożliwe z uwagi na ciężki stan chorego. Rozpoczęto natychmiast przetaczanie osocza. Wykonano elektrokardiogram, który wykazał zawał tylnej ściany serca. Charakter zmian nie pozwalał wypowiedzieć się co do wieku zawału. Rozpoznano zawał serca powikłany wstrząsem. Po upływie godziny zgłosiła się żona chorego przynosząc wynik badania elektrokardiograficznego sprzed roku — obraz był identyczny z obrazem obecnym. Dowiedzieliśmy się, że chory przed rokiem przebywał w leczeniu szpitalnym z powodu zawału serca. W ciągu następnych kilku godzin chory oddał półpłynny, smolisty stolec — wstrząs okazał się spowodowany krwotokiem z wrzodu dwunastnicy. Wstrząs udało się opanować i przypadek zakończył się wyleczeniem. Szybkie sprostowanie błędnego rozpoznania początkowego uchroniło chorego przed rozpoczęciem leczenia przeciwzakrzepowego, które mogłoby znacznie pogorszyć sytuację. Innym możliwym źródłem omyłek rozpoznawczych jest wtórne niedotlenienie mięśnia sercowego powodujące obniżenie ST, spłaszczenie lub dwufazowość za-łamka T. U chorego z ograniczoną rezerwą wieńcową zmiany takie mogą być następstwem wstrząsu towarzyszącego podstawowej sprawie chorobowej toczą­cej się poza sercem. W stosunkowo rzadkich przypadkach wtórna niewydolność wieńcowa w przebiegu wstrząsu może prowadzić aż do zawału serca, z typo­wymi zmianami elektrokardiograficznymi. Prawidłowy elektrokardiogram, a tym mniej elektrokardiogram z nietypowymi zmianami ST i T nie zawsze wyklucza zawał serca jako przyczynę bólu. Dotyczy to zwłaszcza obrazów uzyskanych w pierwszych godzinach trwania bólu. W przypadkach podejrzanych wskazana jest u takich chorych parokrotna kontrola elektrokardiograficzna w ciągu pierw­szych 24, a nawet 48 godzin od chwili rozpoczęcia napadu bólowego. W przypadkach rozpoznawczo wątpliwych najistotniejsze znaczenie praktycz­ne ma wyłączenie tych ostrych schorzeń, które wymagają szybkiej interwencji chirurgicznej — pękniętego wrzodu żołądka, uwięźniętej przepukliny przepo­nowej, wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego. W rozpoznaniu tych schorzeń pomaga kontrola radiologiczna jamy brzusznej i klatki piersiowej. Uwzględnić trzeba w rozpoznaniu również ostrą martwicę trzustki. Podejrzenie w tym kierunku nasuwa związek napadu bólowego ze spożyciem posiłku obfitu­jącego w tłuszcze, kamica żółciowa w wywiadzie, marmurkowate zasinienie skóry brzucha, objawy niedrożności porażennej jelit. Pomaga w rozpoznaniu stwierdzenie znacznego wzrostu diastazy we krwi w pierwszej dobie trwania bólu. Jeżeli ból zawałowy był niezbyt silny, bez objawów wstrząsu, przeważa­jąca lokalizacja bólu w nadbrzuszu sugerować może mylne rozpoznanie ostrego nieżytu żołądka lub kolki wątrobowej, zwłaszcza jeżeli bólowi towarzyszą nud­ności i wymioty. Zdarza się, że po ustąpieniu dolegliwości bólowych chory taki z nie rozpoznanym zawałem powraca do zwykłych zajęć. U chorych tych bada­nie elektrokardiograficzne stwierdza nieraz w późniejszych latach niewątpliwe cechy przebytego zawału, pomimo iż chory nie przypomina sobie zupełnie, kiedv do zawału doszło. W części takich przypadków mamy prawdopodobnie do czy­nienia z zawałami o przebiegu bezbólowym. Zawały o przebiegu bezbólowym. Część zawałów serca przebiega bez wy­raźnego napadu bólowego w okresie powstawania zawału. Przypadki te, nasu­wające zwykle znaczne trudności rozpoznawcze, wykazują duże różnice w prze­biegu klinicznym. U niektórych chorych zawał bezbólowy jest zawałem prak­tycznie bezobjawowym. Ślady takich zawałów spotykamy w elektrokardiogra-mie wykonanym z innych wskazań — pomimo wnikliwego zebrania wywiadu nie udaje się w przeszłości chorego wykryć żadnego ostrego epizodu, który mógłby odpowiadać zawałowi. Prawdopodobnie dolegliwości podmiotowe związane z zawałem były tak niewielkie, że zatarły się w pamięci chorego. Inni chorzy ze śladami elektrokardiograficznymi przebytego zawału cierpią wpraw­dzie na bóle dławicowe, podają jednak, iż bóle te przez cały czas choroby miały ten sam charakter, zawsze były krótkotrwałe i ustępowały po nitroglicerynie — nie przypominają sobie żadnego dłuższego względnie silniejszego napadu bólo­wego w okresie trwania choroby. Jeszcze inni zgłaszają się z bólami typowymi dla zawału zagrażającego, bez cech dokonanego zawału w elektrokardiogramie. Po upływie kilku względnie kilkunastu dni bóle ustają. Ponowna kontrola elek­trokardiograficzna daje wynik niespodziewany — dokonał się zawał serca, pomimo iż żaden z dotychczasowych napadów bólowych nie miał cech typo­wych dla bólu zawałowego. Rokowanie w przebiegu takich bezobjawowych względnie skąpoobjawowych zawałów nie zawsze bywa pomyślne. Nieprzestrzeganie zasad leczenia spoczyn­kowego sprzyja pęknięciu serca w miejscu zawału względnie wytworzeniu się tętniaka w miejscu blizny. Przytaczamy przykład takiego powikłania. Kobieta 48-letnia zgłosiła się do kliniki z powodu pyelonephritis chronica w okresie niewydolności nerek. Od kilku lat cierpi i na kamicę nerkową powikłaną przewlekłym zaka­żeniem dróg moczowych. Pozostawała dotychczas w stałej opiece urologa i kilkakrotnie przebywała w leczeniu szpitalnym. Przed rokiem usunięto operacyjnie kamień z lewej miedniczki. Od 2 lat stwierdzano u niej nadciśnienie tętnicze. Jak podaje, ciśnienie skur­czowe stale przekraczało 200 mm Hg. Od pół roku dołączyły się objawy powoli postępu­jącej niewydolności nerek. W chwili przybycia poziom mocznika we krwi wynosił 140 mgO/o. Skarży się na bóle głowy, uczucie ogólnego osłabienia, nudności, skłonność do wymiotów. Nigdy nie miewała bólów w klatce piersiowej, napadów duszności ani za­słabnięcia. Badanie przedmiotowe obok objawów choroby podstawowej wykazuje mierne powiększenie serca oraz podmuch skurczowy na koniuszku i na tętnicy głównej. Ciśnienie tętnicze 150/90 mm Hg — wynik ten powoduje zdziwienie chorej — dotychczas miała jakoby zawsze ciśnienie wyższe. W drugim dniu pobytu w klinice podczas oddawania stolca następuje nagły zgon. Badanie sekcyjne stwierdza: świeży zawał tylnej ściany lewej komory, pęknięcie serca w miejscu zawału (ryc, 21), ponadto marskość nerek, uogólnioną miażdżycę znacznego stopnia, krwiak śródścienny tętnicy biodrowej zewnętrznej prawej i zakrzep tętnicy biodro­wej wewnętrznej prawej. W ocenie retrospektywnej tego przypadku jedynym objawem, który mógł nasuwać po­dejrzenie dokonanego zawału serca, był spadek ciśnienia tętniczego. Elcktrokardiogram prawdopodobnie umożliwiłby prawidłowe rozpoznanie, nie wykonano go jednak natych­miast po przyjęciu chorej, nie podejrzewano bowiem zawału serca. U niektórych chorych jedynym sygnałem dokonanego zawału jest ostra niewydolność Jewokomorowa, przebiegająca pod postacią napadu dychawicy sercowej lub obrzęku płuc. Chory 60-letni przywieziony do kliniki w dniu 27. XII. 1955 r. w napadzie obrzęku płuc. Przed 3 laty stwierdzono u chorego nadciśnienie tętnicze. W ciągu ostatniego roku miewał niekiedy przejściowe uczucie ucisku za mostkiem występujące w drodze do pracy i zmuszające go do zwolnienia kroku. W dniu 27. XII. w drodze do pracy wystąpił napad gwałtownej duszności połączony z uczuciem rzężenia w klatce piersiowej i odkrztuszaniem pienistej plwociny. Doszedł pomimo tego do miejsca pracy, skąd Pogotowie Ratunkowe przewiozło go do kliniki. W chwili przybycia stwierdzono stan lekkiego zamroczenia, możliwe jednak porozumie­nie się z chorym. Wyraźna sinica części obwodowych, przyspieszenie oddechu do 26/min. Rzężenia, słyszalne z odległości kilku kroków na całej przestrzeni przylegania płuc do klatki piersiowej. Serce powiększone w lewo, czynność miarowa, przyspieszona do 120/min., często zakłócana przez skurcze przedwczesne. Ciśnienie tętnicze 190/90 mm Hg. Wykonano natychmiast upust krwi i wstrzyknięto dożylnie 0,25 mg strofantyny. Równocześnie podano podskórnie 0,01 morphini muriatici. Rozpoczęto podawanie przez cewniki nosowe tlenu przepuszczonego przez płuczkę z 70° alkoholem. W ciągu godziny stan chorego uległ stop­niowej poprawie. Badanie elektrokardiograficzne wykonane w godzinę później wykazało świeży zawał tylnej ściany serca, który w ciągu następnych dni uległ typowej ewolucji elektrokardiograficznej. Po opanowaniu obrzęku płuc dalszy przebieg choroby był po­myślny. W 6 tygodniu chory zaczął wstawać, po 2 miesiącach opuścił klinikę. Napad obrzęku płuc występujący nagle, bez uchwytnej przyczyny, u chorego w średnim wieku powinien zawsze budzić podejrzenie zawału serca. Po opano­waniu napadu chorego takiego należy przetrzymać w łóżku do chwili wyjaśnie­nia wątpliwości rozpoznawczych przy pomocy elektrokardiogramu. W żadnym razie nie należy uważać u takich chorych nadciśnienia tętniczego za wystar­czające wytłumaczenie ostrej niewydolności lewokomorowej. Ciężki wstrząs zawałowy tłumi niekiedy intensywność bólu, usuwając go na drugi plan w obrazie klinicznym. Wystąpienie objawów wstrząsu bez oczywistej przyczyny podejrzane jest w kierunku zawału serca i wymaga kon­troli elektrokardiograficznej. Badanie to w żadnym razie nie powinno oczy­wiście opóźniać leczenia przeciwwstrząsowego, które jest w ogólnych zarysach podobne, niezależnie od przyczyny wstrząsu. Niekiedy jedynym sygnałem dokonanego zawału jest napadowe przy­spieszenie czynności serca, spowodowane częstoskurczem komo­rowym lub nadkomorowym, napadowym trzepotaniem lub napadowym migo­taniem przedsionków. Wymienione zaburzenia rytmu powstać mogą jako na­stępstwo ostrego niedokrwienia serca w sąsiedztwie ogniska martwicy. W nie­których przypadkach brak typowego bólu zawałowego i w obrazie klinicznym na pierwszy plan wysuwają się objawy niedokrwienia mózgu (zasłabnięcie, omdlenie) lub objawy szybko narastającej niewydolności prawokomorowej (wypełnienie żył szyjnych, ból w podżebrzu prawym z powodu szybkiego po­większenia się wątroby). W innych przypadkach ból zamostkowy jest obok szybkiego kołatania serca podstawową skargą chorego. Ustalenie czy częstoskurcz napadowy jest następstwem dokonanego zawału serca, czy przeciwnie, sam jest przyczyną wtórnej niewydolności wieńcowej, nie zawsze bywa łatwe. Spadek rzutu minutowego spowodowany znacznym przy­spieszeniem czynności serca pogarsza wybitnie warunki ukrwienia serca i może powodować ból dławicowy. Jeżeli przyspieszenie czynności serca i towarzyszący mu ból przeciągają się dłużej, obraz chorobowy może budzić podejrzenie za­wału serca. Elektrokardiogram wykonany podczas trwania napadu częstoskurczu nie zawsze rozstrzyga wątpliwości. Jeżeli mamy do czynienia z częstoskurczem komorowym lub jeżeli w przebiegu częstoskurczu nadkomorowego wystąpi blok odnogi pęczka Hisa (zwłaszcza lewej), to zniekształcenie elektrokardiogramu jest tak znaczne, że zaciera w znacznym stopniu ewentualne cechy zawałowe. Rozpoznanie lub wyłączenie w tych przypadkach dokonanego zawału serca możliwe jest zwykle dopiero po opanowaniu napadu częstoskurczu i przywró­ceniu rytmu zatokowego. Problemy diagnostyczne, z którymi spotykamy się u takich chorych, ilustrują 3 przypadki omówione niżej: Przypadek 1. 50-letni pracownik fizyczny został przywieziony do kliniki 27. IX. 1954 r. z powodu gniotącego bólu w nadbrzuszu i w całej lewej połowie klatki piersiowej oraz szybkiego kołatania serca. Ból promieniował do lewej łopatki i lewego barku. Przed dwoma dniami rano po obudzeniu się wystąpiło nagle znaczne osłabienie połączone" z uczuciem bolesnego ciężaru w okolicy sercowej oraz uczuciem szybkiego kołatania serca. Spocił się przy tym obficie. Dolegliwości trwały kilka godzin. Po zażyciu kropli naserco-wych złagodniały tak, iż chory udał się o godzinie 9 rano do lekarza, od którego otrzymał zwolnienie z pracy na jeden dzień. W ciągu tego i następnego dnia pozostawał w domu. Jak podaje, nie miał większych dolegliwości. W dniu 27. IX. rano po przebudzeniu się poczuł ponownie ucisk w okolicy sercowej połączony z drętwieniem lewej ręki. Pomimo to Ryc. 22. Częstoskurcz napadowy w przebiegu zawału serca (opis przypadku w tekście). wstał i poszedł do pracy. Wkrótce po rozpoczęciu pracy ucisk w okolicy sercowej nasilił się, wystąpiło szybkie kołatanie serca połączone z uczuciem bardzo znacznego osłabienia. Około 10 godziny rano udał się ponownie do lekarza. W drodze czuł się bardzo źle, musiał wielokrotnie przystawać z powodu gniotącego bólu za mostkiem. Po zgłoszeniu się do lekarza został natychmiast skierowany karetką pogotowia do kliniki. W chwili przybycia do kliniki stwierdzono przyspieszenie czynności serca do ok. 200/min. Ele ktrokardiogram (ryc- 22) wykazał częstoskurcz niejasnego pochodzenia — rozpoznanie wahało się pomiędzy częstoskurczem komorowym i trzepotaniem przedsion­ków z blokiem odnogi pęczka Hisa. Serce nie powiększone, ciśnienie tętnicze 95/75. Wątroba bolesna, wystaje na dwa palce spod luku żebrowego. Innych objawów niewydol­ności krążenia nie stwierdza się. (Izęstoskurcz opanowano za pomocą pronestylu. E k g wykonany bezpośrednio po ustą­pieniu częstoskurczu wykazał obraz świeżego zawału przednio-bocznego (ryc. 23). O. B. w dniu 28. IX. — 35/54. W tymże dniu pojawiło się tarcie osierdzia utrzymujące się około 2 dni. W 7 dniu pobytu w klinice wystąpił ponownie częstoskurcz napadowy trwający kilka godzin. Napad opanowano chinidyną. Poza tym przebieg gojenia zawału bez poważniej­szych powikłań. Opuścił klinikę po 2 miesiącach w dobrym stanie. W przypadku tym trudno z pewnością ustalić chwilę dokonania się zawału — prawdopodobnie dokonał się on na dwa dni przed przybyciem do kliniki (tarcie osierdziowe słyszalne było już w drugim dniu pobytu w klinice). Pierwszy napad częstoskurczu byłby w takim razie sygnałem dokonania się zawału — towarzyszące mu bóle były stosunkowo niewielkie, tak iż dopiero ponowny napad częstoskurczu sprowadził chorego do kliniki. Ustalenie rozpoznania doko­nanego zawału serca stało się u tego chorego możliwe dopiero po przywróceniu rytmu zatokowego, w oparciu o typowy obraz elektrokardiograficzny. Przypadek 2. Chory 65-letni (mgr farmacji) przywieziony do kliniki z powodu napadu szybkiego kołatania serca, trwającego od 4 dni. Napadowi towarzyszy silna dusz­ność oraz dotkliwy ból w nadbrzuszu i podżebrzu prawym. W ciągu ostatniej doby przed przybyciem do kliniki jakoby nie oddawał moczu. W 1943 r. przebył zawał serca, od tego czasu miewa niezbyt częste bóle dławicowe ustępujące zawsze pod wpływem nitrogliceryny. Podobny ból, trwający około 15 minut, wystąpił na kilka godzin przed rozpoczęciem się napadu kołatania serca. Przedmiotowo: Przytomny, sprawia wrażenie ciężko chorego. Wyraźna duszność, lekka sinica części obwodowych. Serce miernie powiększone. Czynność serca przyspieszona do 200/min., miarowa. Ciśnienie tętnicze na kończynach górnych nieoznaczalne. Żyły szyjne przepełnione. Wątroba wystaje na 4 palce spod łuku żebrowego, żywo bolesna na ucisk. Ekg: częstoskurcz komorowy (trzepotanie komór) o częstości ok. 200/min. (ryc. 24). Napad opanowano podając chinidynę doustnie. Bezpośrednio po zakończeniu napadu Stwierdzono cechy przebytego zawału przedniej ściany — obraz elektrokardiograficzny nie Wykazywał istotnych różnic w porównaniu z badaniem wykonanym na 5 miesięcy przed wystąpieniem napadu częstoskurczu (ryc. 25). O. B. i skład morfologiczny k r w i prawidłowy. Stan bezgorączkowy przez cały czas spostrzegania. W moczu bada­nym nazajutrz po ustąpieniu napadu częstoskurczu stwierdzono 0,38%<| białka i do 30 krwi­nek czerwonych w polu widzenia. Mocznik we krwi w tymże dniu wynosił 215 mg°/c. Wraz z powrotem rytmu zatokowego i normalizacją ciśnienia tętniczego powró­ciła diureza i poziom mocznika w ciągu kilku dni powrócił do normy. Chory opuścił kli­nikę po miesiącu w dobrym stanie i przeżył jeszcze kilka lat. W przypadku tym wystąpienie napadu częstoskurczu komorowego u osoby z chorobą wieńcową sugerowało w pierwszych godzinach obserwacji zawał serca. Dalsza obserwacja i elektrokardiogram wykonany po ustąpieniu napadu nie potwierdziły jednak wrażenia początkowego. U pacjenta nic stwierdzono objawów świeżego zawału serca. W przypadku tym zasługuje na uwagę ostra niewydolność nerek spowodo­wana spadkiem rzutu minutowego serca i niedokrwieniem nerek podczas długo­trwałego napadu częstoskurczu. Przypadek 3. Chory lat 48 przyjęty z powodu napadu częstoskurczu trwającego od 5 dni. Napad rozpoczął się podczas pracy — chory uczuł nagle przyspieszenie czyn­ności serca połączone z uczuciem zasłabnięcia, bez żadnych dolegliwości bólowych. Pomimo trwających dolegliwości powrócił o własnych siłach z pracy do domu i położył się do łóżka. Dopiero na Ir/cci dzień zwrócił się o pomoc do lekarza. Ponieważ próba ambulato­ryjnego opanowania napadu nie powiodła się, chory został skierowany do kliniki. Miał dwukrotnie w życiu podobne, lecz krótsze napady nagiego przyspieszenia czynności serca - pierwszy z nich wystąpił przed kilkunastu laty i trwał kilka godzin. Drugi, również kilku­godzinny, wystąpił przed rokiem. Napady ustępowały samoistnie. Poza napadami czuł się zupełnie zdrów. W chwili przybycia stwierdzono częstoskurcz napadowy o częstości ok. 200/min. Obraz elektrokardiograficzny (ryc. 26) sugerował trzepotanie przedsionków z blokiem odnogi pęczka Hisa. Częstoskurcz opanowano chinidyną w ciągu kilku godzin. Ryc. 27 przedstawia elektrokardiogram bezpośrednio po ustąpieniu napadu oraz w 4 tygodnie potem. Utrzymywanie się odwrócenia załamka T wydaje się przemawiać za dokonanym zaw ałem podw sierdziowym. W przypadku tym trudno rozstrzygnąć, czy zawał był przyczyną napadu częstoskurczu, czy był raczej następstwem długotrwałego częstoskurczu i zwią­zanych z tym zaburzeń w krążeniu wieńcowym. Występowanie podobnych napadów częstoskurczu w przeszłości wydaje się przemawiać raczej za drugą koncepcją.