rozpoznanie i różnicowanie -

Reklama
A A A

rozpoznanie i różnicowanie

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia kłębków nerkowych na ogół nie nastręcza większych trudności i opiera się na stwierdzeniu nadciśnienia, obrzęków, bladości twarzy i charakterystycznych zmian w moczu (wie-lomocz z niskim stale ciężarem gatunkowym, białkomocz, krwinki i wa­łeczki). Jednak w wielu przypadkach o przebiegu niecharakterystycznym, o niezupełnie wyraźnym obrazie klinicznym mogą być duże trudności w różnicowaniu z innymi zespołami o podobnych objawach. Zwłaszcza łagodnie i często bez wyraźnego nadciśnienia i znaczniejszego białkomo­czu przebiegające przewlekłe zapalenie nerek trudno jest nieraz należycie ocenić i odróżnić od stosunkowo niewinnego, tzw. resztkowego białkomo­czu bez uszkodzenia czynności nerek, trwającego nieraz dość długo po ostrej infekcji lub od tzw. „fizjologicznego" ortostatycznego białkomoczu. Jednak utrzymująca się stale obecność wyługowanych krwinek i wałecz­ków, niewielka zwyżka ciśnienia, pewne ograniczenie zdolności zagęsz­czenia, często narastające z biegiem czasu, wreszcie stopniowo zmniejsza­jące się wskaźniki czynnościowe nerek — głównie współczynnik oczyszczania mocznika i kreatyniny, nawet przy prawidłowym poziomie tych ciał we krwi — mogą skierować uwagę lekarza na istotny charakter toczącej się sprawy chorobowej. Właściwie postawione rozpoznanie ma w tych przypadkach duże znaczenie dla rokowania i leczenia. Bardzo trudne bywa nieraz stwierdzenie, czy ma się do czynienia z zapaleniem ostrym —czy z zaostrzeniem przewlekłego zapalenia kłębków nerkowych. Otóż przerost serca, wysoki poziom ciśnienia zwłaszcza rozkurczowego, wyraźne zmiany w dnie oka, niedokrwistość, hipoproteinemia, izostenu-ria i poliuria przemawiają za przewlekłym charakterem choroby. Znaczne trudności może przedstawiać odróżnienie podostrego zespołu nerczycowe-go od przewlekłej nerczycy lipoidowej, szczególnie jeżeli na początku zachorowania nie było wyraźnej ostrej infekcji, jak to się zdarza nierzad­ko w zespole nerezycowym. Obraz kliniczny i zasadnicze zmiany humo­ralne — hipoproteinemia, odwrócenie wskaźnika A/G w surowicy, hiper-lipemia — są w obydwu postaciach jednakowe. Odróżnienie to może mieć znaczenie tylko ze względu na rokowanie, gdyż w zespole nerczycowym może wystąpić wcześniejszy zwrot w kierunku niedomogi nerek. W takich przypadkach stwierdza się w moczu krew (makroskopowo lub mikrosko­powo), zwyżkę ciśnienia, zmiany w dnie oka, wreszcie pogorszenie się wskaźników czynnościowych nerek — współczynnika oczyszczania mocz­nika, kreatyniny, próby fenolosulfoftaleinowej, które w nerczycy lipoido-wej mogą nie wykazywać w ciągu stosunkowo długiego czasu znaczniej­szych odchyleń. W każdym przypadku znacznego upośledzenia czynnościowego nerek musi się brać pod uwagę inne przewlekłe choroby o podobnym przebiegu klinicznym, jak złośliwą fazę w przebiegu choroby nadciśnieniowej, przewlekłe zapalenie śródmiąższowe lub zapalenie miedniczek nerkowych dwustronne na tle obustronnej kamicy z wodonerczem, zwyrodnienie torbielkowate nerek, przewlekła gruźlica nerek, guzkowate zapalenie okołotętnicze nerek, wreszcie zmiany w nerkach w przebiegu liszaja ru­mieniowatego rozsianego. Odróżnienie przewlekłego zapalenia kłębków z wtórną marskością nerek od złośliwego okresu choroby nadciśnieniowej może być czasem niemożliwe, szczególnie jeżeli dotyczy osób starszych. W niektórych przypadkach udaje się w wywiadzie ustalić przebyte ostre zapalenie kłębków nerkowych, co oczywiście upoważnia do rozpo­znania przewlekłej sprawy zapalnej. Szybki postęp choroby i stale utrzy­mujący się bardzo wysoki poziom ciśnienia skurczowego i rozkurczowego (np. 250/150 mm Hg lub wyżej) u osobników w wieku poniżej lat 30 — przemawia raczej za nadciśnieniem złośliwym. W wielu przypadkach wy­mienionych wyżej stanów chorobowych rozstrzygnięcie wątpliwości róż-nicowo-rozpoznawczych nie jest możliwe bez wszechstronnej analizy klinicznej ze szczególnym uwzględnieniem wyników etiologicznych i bez badania urologicznego.