ROZPOZNANIE ELEKTROKARDIOGRAFICZNE ZAWAŁU SERCA

Elektrokardiogram oddaje ogromne usługi w diagnostyce zawału serca, zwłaszcza w rozpoznaniu przypadków o nietypowym przebiegu klinicz­nym. Na obraz elektrokardiograficzny zawału serca składają się zmiany zespołu QRS, będące wyrazem ogniskowej martwicy mięśnia sercowego, oraz zmianyodcinka ST i T, zależne od niedokrwienia i uszkodzenia mięśnia sercowego. Zmiany QRS polegają na pojawieniu się głębokiego i szerokiego załamka Q oraz na obniżeniu, względnie zupełnym zniknięciu załamka R. Koniecznym wa­runkiem pojawienia się tych zmian jest zajęcie przez martwicę najbardziej ze­wnętrznej, podosierdziowej warstwy mięśnia sercowego. W przypadkach gdzieniewykazuje zmian.zmiany martwicze ograniczone są do części podwsierdziowej, oszczędzając ze­wnętrzną warstwę mięśnia sercowego, brak typowych zmian zespołu QRS, występują tylko zmiany końcowej części zespołu komorowego (ryc. 8).Ryc. 9 przedstawia schematycznie typową ewolucję zmian ST i T w prze­biegu świeżego zawału serca. W pierwszych godzinach trwania bólu zmiany te polegają na wysokim uniesieniu odcinka ST powyżej linii izoelektrycznej, przy czym zaznacza się już często w tym okresie łukowy przebieg tego odcinka — wypukłość łuku zwrócona jest ku górze. Załamek T może być w tym okresie jeszcze wysoki, dodatni. W innych przypadkach załamek T zlewa się z uniesio­nym odcinkiem ST, tworząc wraz z nim tzw. falę Pardee’go.W późniejszym okresie — po upływie od kilku godzin do kilku dni od po­czątku napadu bólowego — zaczyna się z wolna wykształcać ujemny załamek T,początkowo dość płytki, następnie stopniowo coraz głębszy, symetryczny, ostry. Uniesiony odcinek ST w tym okresie zaczyna stopniowo obniżać się, powracając zwykle w ciągu paru dni do poziomu linii izoelektrycznej. Szybkość ewolucji zmian elektrograficznych wykazuje zresztą bardzo duże różnice indywidualne.U niektórych chorych uniesienie ST ustę­puje już nazajutrz po dokonanym zawale, u innych może utrzymywać się przez szereg miesięcy, zwłaszcza w odprowadzeniach przedsercowych. Długie utrzymywanie się uniesienia ST może nasuwać podejrzenie tętniaka serca w miejscu blizny pozawa-łowej.Rozkład zmian zawałowych na poszcze­gólne odprowadzenia zależy od umiejsco­wienia zawału. Zawał przedniej ściany daje zmiany przede wszystkim w odprowadze­niach przedsercowych — V2, 3, 4 (ryć. 10, 11, 12). Mogą im towarzyszyć analogiczne zmiany w odprowadzeniu I i II, zwłaszcza jeżeli zawał obejmuje częściowo ścianę boczną. Przy umiejscowieniu wyłącznie. w bocznej ścianie serca charakterystyczne zmiany zawałowe występują w odprowa­dzeniu I oraz V5 i V6 (ryc. 13). Zawał tylnej ściany serca daje typowe zmiany w odprowadzeniu II i III (ryc. 14, 15). Rozleglejsze zawały, obejmujące częściowo ścianę boczną, dają zmiany ponadto w od­prowadzeniu V6 i V5. Równoczesne wystąpienie zmian w odprowadzeniu II, III oraz w odprowadzeniach przedsercowych sugeruje zawał okolicy koniuszka serca (ryc. 16).Jedną z charakterystycznych cech zawału serca jest przeciwstawność zmian w odprowadzeniu I i III. Przeciwstawność ta dotyczy odcinka ST (rzadziej za-łamka T) i występuje wyraźniej we wczesnym okresie zawału, przy znacznym przemieszczeniu ST. Uniesieniu ST w odprowadzeniu I towarzyszy w tych przy­padkach obniżenie ST w III i na odwrót. W świeżym zawale tylnościennym uniesieniu ST3 towarzyszy niekiedy obniżenie ST w odprowadzeniach przed­sercowych Vx— V4 (ryc. 14).Niektóre zmiany elektrokardiograficzne mogą częściowo lub całkowicie za­cierać obraz elektrokardiograficzny zawału serca. Należy tu przede wszystkim częstoskurcz komorowy, dalej bloki odnóg pęczka Hisa, zwłaszcza blok lewej odnogi.Niektóre sprawy chorobowe dają obraz elektrokardiograficzny zbliżony pod pewnymi względami do obrazu zawałowego. Trudności rozpoznawcze nasuwa często zawał płuca, przebiegający z obrazem ostrego przeciążenia prawej komory. W przypadkach tych pojawiać się może głębokie Q w odprowadzeniu III, podobnie jak w zawale tylnej ściany. Towarzyszy mu jednak zawsze głębo­kie S w I odprowadzeniu związane z odchyleniem osi elektrycznej QRS w pra­wo. W odprowadzeniu II i III może pojawiać się ujemny załamek T, jest on jednak zwykle niesymetryczny. Nie towarzyszy mu uniesienie ST, lecz raczejobniżenie ST. W odprowadzeniach przedsercowych ujemny załamek T wystę­puje w odprowadzeniach prawokomorowych (od Vi do V4), jest niesymetrycz­ny (ramię zstępujące mniej strome niż wstępujące), nie towarzyszy mu uniesie­nie, lecz raczej obniżenie ST. Często opisanym zmianom towarzysz}’ przecią­żenie prawego przedsionka wyrażające się wysokim, ostrym P w odprowadzeniu-II i III.Zapalenie osierdzia powoduje uniesienie ST, mogące przypominać świeży zawał serca. Uniesiony załamek T nie ma jednak kształtu łukowatego, zmiany są jednokierunkowe we wszystkich odprowadzeniach, brak zniekształ­cenia zespołu QRS. W późniejszym okresie już po ustąpieniu uniesienia ST pojawia się ujemny załamek T, często płytszy i nie tak ostry jak w zawale serca.U chorych z nadciśnieniem tętniczym spotykamy często obraz przecią­żenia lewej komory. Występuje tu ujemne T w odprowadzeniu I,V5 i Vg mogące nasuwać podejrzenie zawału bocznego. W odróżnieniu od za­wału załamek T jest tutaj niesymetryczny (mniej strome ramię zstępujące), nie towarzyszy mu uniesienie, lecz obniżenie ST (odcinek ten często ma prze­bieg skośny ku dołowi). Załamek R jest wysoki w odprowadzeniach wykazu­jących odwrócenie T. Poprzedzające go Q jest niegłębokie i wąskie. Przecią­żenie lewokomorowe powoduje często obniżenie wysokości R w odprowadzeniu Vj do V4 oraz pewne uniesienie ST w tych odprowadzeniach. Zmian tych nie należy mylić z objawami zawału przedniej ściany serca. W przebiegu n a-padu nerwicowego zdarza się obniżenie odcinka ST w niektórych od­prowadzeniach, rzadziej ujemne T. Ujemny załamek T jest u tych chorych płytki, niesymetryczny, nie przypomina T zawałowego. Zmiany ustępują zwykle po próbie ergotaminowej (patrz str. 69).U osób otyłych z wysoko ustawioną przeponą spotykamy w odpro­wadzeniu III załamek Q dość głęboki, nasuwający czasem podejrzenie zawału tylnej ściany serca. Załamek ten jest jednak zwykle wąski (czas jego trwania nie przekracza 0,04 sek.), znika on często podczas głębokiego wdechu na sku­tek zmiany w położeniu serca. Brak analogicznych zmian w odprowadzeniu II. Brak zmian odcinka ST. Załamek T3 u takich osób bywa nieraz odwrócony, nie bywa jednak głęboki i symetryczny jak w zawale.Brak cech elektrokardiograficznych zawału serca nie wyklucza wprawdzie z absolutną pewnością tego rozpoznania, nakazuje jednak przystąpić do jego rewizji. Doświadczenie uczy, że w większości przypadków, gdzie elektrokardio-gram nie potwierdził wstępnego rozpoznania zawału serca, rozpoznanie to oka­zuje się następnie błędne — napad bólowy spowodowany był inną sprawą chorobową. Pójście w tych przypadkach drogą najmniejszego oporu i przyjęcie istnienia zawału „niemego” elektrokardiograficznie może spowodować przeocze­nie ostrego schorzenia chirurgicznego, nie wspominając już o pomyłkach mniej groźnych dla chorego.W praktyce naszej spotkaliśmy szereg przypadków zawałów elektrokardiogra­ficznie „niemych” — potwierdzonych następnie sekcyjnie. We wszystkich tych przypadkach elektrokardiogram, mimo braku pewnych cech świeżego zawału serca, wykazywał jednak bardzo znaczne odchylenia od normy, wskazując na niewątpliwe uszkodzenie mięśnia sercowego. Jeden z takich przypadków z nie-charakterystycznym obrazem elektrokardiograficznym miał przebieg następujący:62-letni mężczyzna cierpiący od 15 lat na nadciśnienie tętnicze oraz na krótkotrwałe bóle dławicowe, występujące podczas wysiłku i emocji, przywieziony został do kliniki 11. IX. 54 z powodu nagłego pogorszenia stanu zdrowia. Przed 3 dniami nagle zasłabł wśród obfitych potów, bez wyraźnego bólu za mostkiem. W ciągu następnego dnia miał kilkanaście razy krótkotrwałe bóle dławicowe, występujące bez wyraźnego związku z wy­siłkiem. W nocy wystąpił ból zamostkowy trwający przez kilka godzin, promieniujący do okolicy międzyłopatkowej. Nazajutrz w godzinach popołudniowych ciepłota ciała wzrosła do 38°, chory zaczął się skarżyć na nudności.Podaje, iż w 1948 roku przebywał w szpitalu z powodu zawału serca. Przedstawił dwa elektrokardiogramy, wykonane w roku 1951. Oba te elektrokardiogramy, nie różniące się pomiędzy sobą, przedstawiały obraz przeciążenia lewej komory oraz głębokie i szero­kie Oj, sugerujące bliznę po zawale tylnościennym.Elektrokardiogram wykonany w dniu przybycia chorego do kliniki (ryc. 17) wykazał obraz identyczny. Nie stwierdzono cech, które by wskazywały na świeży zawał serca. Skład morfologiczny krwi był prawidłowy, opadanie krwinek przyspieszone do 54/85 mm. Bada­nie radiologiczne wykazało dość znaczne powiększenie serca, przede wszystkim dotyczące lewej komory, oraz zmniejszoną amplitudę tętnień serca. Osłuchowo czynność serca była miarowa, przyspieszona do 112/min., tony głuche, bez szmerów. Ciśnienie tętnicze 145/95 mm Hg (przedtem chory miał wysokie nadciśnienie tętnicze). Nie stwierdzono w chwili przybycia objawów niewydolności krążenia.Pomimo braku potwierdzenia elektrokardiograficznego podejrzewano dokonany świeży zawał serca w oparciu o obraz kliniczny i rozpoczęto leczenie zgodne z tym przypuszcze­niem. W ciągu sześciotygodniowego pobytu w klinice chory miał okresowo nawracające stany podgorączkowe oraz prawie codzienne bóle zamostkowe, trwające od 10 do 20 minut i nie zawsze ustępujące pod wpływem nitrogliceryny. Powtarzano w czasie obserwacji 10-krotnie badanie elektrokardiograficzne (w odstępach parodniowych) — obraz elektro­kardiograficzny nie ulegał uchwytnym zmianom.27. X. 54 r. pacjent zmarł nagle wśród objawów obrzęku płuc.Badanie sekcyjne wykazało liczne świeże zawały przedniej ściany komory lewej, jeden świeży zawał tylnej ściany lewej komory, blizny po zawałach koniuszka serca oraz tylnej ściany lewej komory, uogólnioną miażdżycę tętnic. Obrzęk płuc.W przypadku tym elektrokardiogram, wykazujący znaczne uszkodzenie z bliz­ną po przebytym przed kilku laty zawale tylnej ściany, zawiódł jednak, jeśli idzie o rozpoznanie licznych świeżych zawałów, dokonanych w ostatnich tygo­dniach życia.Wprowadzenie w ostatnich latach do praktyki klinicznej oznaczanie aktyw­ności transaminaz w surowicy oddaje duże usługi w rozpoznawaniu nowych rzutów zawałowych w przypadkach tego typu.Zmiany elektrokardiograficzne typowe dla zawału serca mogą niekiedy zja­wiać się z kilkunastogądzinnym opóźnieniem. Badanie wykonane w ciągu pierw­szych godzin po napadzie bólowym nie daje u takich chorych rozstrzygającej odpowiedzi co do istnienia zawału. Przykład takiego opóźnionego pojawienia się zmian elektrokardiograficznych przedstawiają ryc. 18 i 19. Pierwsze zdjęcie(ryc. 18) wykonano u 40-letniego, dotychczas zdrowego mężczyzny w czwartej godzinie po rozpoczęciu się typowego bólu zawałowego. Poza obecnością płyt­kiego załamka Q w odprowadzeniach I oraz V2, V3, V4 nie stwierdzono zmian charakterystycznych dla dokonanego zawału. Następne zdjęcie (ryc. 19) wyko­nane po upływie kilkunastu godzin wykazuje już typowe cechy dokonanego zawału przedniej ściany serca. W przerwie pomiędzy pierwszym i drugim bada­niem pacjent nie miał nowych napadów bólowych.Ważnym etapem w diagnostyce elektrokardiograficznej zawału serca jest ocena, czy mamy do czynienia z zawałem świeżym, czy też przebytym dawniej. Stwierdzenie uniesienia ST przemawia ze znacznym prawdopodobieństwem za zawałem świeżym. Jak już wspomniano, uniesienie to utrzymuje się u większości chorych nie dłużej niż kilka dni po zawale. Nieraz jednak może utrzymywać się znacznie dłużej, a nawet trwale w odprowadzeniach przedsercowych. Długie utrzymywanie się uniesienia ST w odprowadzeniach przedsercowych spotyka się zwłaszcza w przypadkach, gdzie powstaje pozawałowy tętniak serca (por. przypadek opisany na str. 296).Za świeżym zawałem serca przemawia stopniowe pogłębianie się za-łamka T podczas spostrzegania. Wykształcanie się głębokiego, ujemnego załamka trwa zwykle kilka, czasem kilkanaście dni. Towarzyszy mu stop­niowe obniżanie się uniesionego ST. Uchwycenie ewolucji ST i T wy­maga powtarzania zdjęć w odstępach parodniowych. W ciągu pierwszych tygodni po dokonaniu zawału ustala się zazwyczaj obraz składający się ze zmian zespołu QRS oraz z ujemnego, głębokiego, symetrycznego załamka T w tychże odprowadzeniach. Obraz ten może utrzymywać się bez większych zmian bardzo długo — przez miesiące, a często lata. Stwierdzenie go nie pozwala wyciągnąć pewnych wniosków o czasie dokonania zawału. U części chorych odwrócenie załamka T zaczyna się po pewnym czasie stopniowo cofać, tak iż po upływie kilkunastu miesięcy od chwili dokonania się zawału pozostajeRyc. 20. Blizna po zawale przedniej ściany. Zdjęcie wykonane w rok po przebytym zawale.ostatecznie tylko zniekształcenie QRS, z prawidłowym załamkiem ST i dodat­nim T. Obraz taki wskazuje na wygojoną bliznę po przebytym zawale (ryc. 20). Cenną pomocą bywa porównanie obecnego obrazu elektrokardiograficznego ze zdjęciami wykonanymi dawniej u tego samego chorego. Zestawienie takie po­maga zarówno w rozpoznaniu zawału w przypadkach wątpliwych, jak i w oce­nie wieku zawału.

[Głosów:1    Średnia:3/5]

Comments

comments