Rokowanie -

Reklama
A A A

Rokowanie

Rokowanie w chorobie nadciśnieniowej zależy od wielu czynników i trwanie jej w poszczególnych przypadkach waha się w bardzo szerokich granicach — od paru do kilku dziesiątków lat. Obserwowałem np. sta­ruszkę w wieku ponad 80 lat, która wiedziała o swym nadciśnieniu od przeszło 20 lat. Przy pierwszej wizycie stwierdziłem ciśnienie skurczowe około 280, a rozkurczowe 140 mm Hg. Jednak w 3 lata potem przebyła pomyślnie dwustronne zapalenie grypowe płuc, a ciśnienie okazało się chwiejne i wahało się zazwyczaj około 220/120 mm Hg. Oczywiście, że ta­kie przypadki spotyka się raczej rzadko, niemniej nie można wyciągać bezpośrednich wniosków rokowniczych z samego tylko poziomu ciśnienia, szczególniej skurczowego. Z drugiej jednak strony nie ulega wątpliwości, że biorąc pod uwagę dane statystyczne należy wnosić, iż możliwości prze­życia zmniejszają się na ogół wyraźnie wraz z podniesieniem ciśnienia. Występuje to szczególnie wyraźnie, jeżeli się porównuje okres przeżycia osób z nadciśnieniem, z przeciętną długością życia „należną", wynikają­cą z obliczeń statystycznych dla grupy ludności (bez nadciśnienia) w tych samych warunkach wieku i płci (Griffith). Wymowne są pod tym względem dane zapożyczone przez Fishberga z obliczeń wielkiego towarzystwa ubezpieczeń na życie w Ameryce. Otóż przyjmując za 1,0 stosunek liczby zmarłych rzeczywiście do obliczonej sta­tystycznie „należnej" liczby zgonów posiadaczy polis ubezpieczeniowych danego wieku w ciągu pewnego okresu czasu, okazało się, że dla wszystkich ubezpieczonych w ogóle bez uwzględnienia ciśnienia wynosił on 0,971; dla osób z ciśnieniem Mx do 140 mm Hg — 1,028; przy ciśnieniu Mx od 140 do 170 mm Hg — 1,336; przy ciśnie­niu od 170 do 200 mm Hg — 2,196, a przy ciśnieniu powyżej 200 mm Hg — 8,275. Zgon może nastąpić z przyczyn tylko częściowo związanych z chorobą nadciśnieniową, często niezależnych od bezwzględnej wysokości ciśnienia, jak niedomoga serca lub niedostateczność wieńcowa, wylew lub zakrzep w mózgu. Wchodzą tu bowiem w grę zmiany naczyniowe, na które wy­bitny wpływ mają poza ciśnieniem również takie czynniki, jak wiek, płeć, skłonność do rozwoju miażdżycy, tryb życia itd. Z materiału klinicznego różnych autorów (Christiana, Bella, Clawsona, Janewaya) przytaczanych przez Fishberga wynika, że 32 do 60% tych chorych ginie z powodu nie­wydolności krążenia i zawału serca, około 25% z powodu różnych przy­padkowych chorób, a zaledwie 4—8% — bezpośrednio z powodu niedo­mogi nerek i mocznicy. Na ogół rokowanie jest tym gorsze, im wcześniej występuje choroba nadciśnieniową, i właśnie u osób w trzecim dziesiątku lat przybiera ona stosunkowo częściej złośliwy przebieg; ujawniająca się zaś po 50, a zwłaszcza po 60 roku życia przebiega zwykle łagodnie i nie skraca wy­datniej życia. Choroba nadciśnieniową częściej zdarza się u kobiet, ale u mężczyzn przebiega bardziej złośliwie i częściej prowadzi do powikłań sercowych, mózgowych czy nerkowych. Rokowanie pogarszają wyraźne objawy niedomogi serca, niedostatecz­ności wieńcowej z dusznicą bolesną, zajęcie naczyń mózgowych, uszko­dzenie nerek i otyłość. Cukrzyca, zwłaszcza u osób w średnim wieku, zwiększa prawdopodo­bieństwo wystąpienia z czasem nadciśnienia i powoduje na ogół cięższy jego przebieg —- być może ze względu na częstsze w tych przypadkach powstawanie zmian stwardnieniowych w naczyniach nerkowych. Freis opiera wnioski rokownicze na zachowaniu się poziomu ciśnienia, zwłaszcza mierzonego w warunkach spoczynkowych, na chwiejności ciś­nienia, na wieku i płci chorych, stanie dna oka, zakresie rezerwy serco­wej, stopniu uszkodzenia nerek, na szybkości rozwoju choroby i stopniu arteriosklerozy ogólnej i mózgowej. Z tego punktu widzenia (a także ze względu na możliwości lecznicze) dzieli on chorych na 3 grupy: Przypadki o łagodnym przebiegu choroby nadciśnieniowej, dotyczą­ce osób w wieku powyżej 45 lat, z poziomem ciśnienia chwiejnym, nie przekraczającym jednak 220/120 mm Hg, a w warunkach spoczynkowych często zbliżającym się do wartości prawidłowych, bez zmian na dnie oka lub w okresie I Keitha i Wegenera, z niepowiększonymi wymiarami ser­ca, bez zmian Ekg, bez zmian w moczu, z dobrze zachowaną zdolnością stężania i dostateczną próbą fenolosulfoftaleinową. Grupa przypadków o średniej ciężkości obejmuje chorych w wieku poniżej 45 lat, z ciśnieniem przekraczającym 140/90 mm Hg, lub w wieku powyżej 45 lat, z ciśnieniem powyżej 220/120 mm Hg. Na dnie oczu stwierdza się zmiany odpowiadające okresowi I i II Keitha i Wegenera, serce jest nieco powiększone, z objawami przewagi lewokomorowej w Ekg. U starszych osób mogą występować objawy niedomogi serca (duszność wysiłkowa, przemijające obrzęki), mogą być epizody naczynio-wo-mózgowe w wywiadzie. W moczu stwierdza się ślad białka i poszcze­gólne czerwone krwinki; czynność nerek jest na ogół zachowana. 3. Grupa dotyczy chorych z ciśnieniem stale utrzymującym się powyżej 200/120 mm Hg i nie obniżającym się nawet w zupełnym spokoju i w cza­sie leczenia szpitalnego. Dno oka wykazuje zmiany okresu II—IV. Mogą być wyraźne objawy mózgowe (encephalopathia), znaczne powiększenie serca z zaznaczoną niedomogą krążenia, wyraźny białkomocz, niedomoga nerek, prowadząca w bardziej posuniętych przypadkach do mocznicy. Griffith — ze względu na obecne możliwości lecznicze — rozróżnia już tylko 2 grupy chorych: 1) przypadki z ciężką, gwałtownie postępującą postacią choroby nadciśnieniowej, z wysoką śmiertelnością w ciągu 1—2 lat, oraz 2) grupę przypadków o łagodniejszym przebiegu, który może trwać wiele lat, przy czym ostateczne zejście zależy nie tyle od stopnia i poziomu nadciśnienia, ile od rozwoju zmian naczyniowych. Zresztą autor ten słusznie podkreśla względne znaczenie tego rodzaju podziałów, wskazując na możliwości przejścia przypadków II grupy do I. Niekiedy bywa przeciwnie: przypadki grupy I, cięższej samoistnie albo częściej pod wpływem współczesnych metod leczenia przechodzą do grupy II. Zresztą nierzadkie są również przypadki o charakterze pośrednim. Na ogół można z całą pewnością stwierdzić, że rokowanie w chorobie nadciśnieniowej uległo w ostatnich latach znacznej zmianie na lepsze dzięki osiągnięciom współczesnych metod leczenia dietetycznego, chirur­gicznego, a zwłaszcza farmakologicznego. Jeszcze kilka słów trzeba poświęcić sprawie rokowania w związku ze stanem nerek. Jak już wspominaliśmy, choroba nadciśnieniowa tylko w stosunkowo nieznacznym odsetku przypadków doprowadza do marsko­ści i niedomogi nerek. Jednak wystąpienie objawów uszkodzenia czyn­ności nerek — ograniczenie zdolności zagęszczania i zatrzymywanie składników azotowych we krwi zwłaszcza u osób młodych, w wieku 30—40 lat, stanowi objaw bardzo niepomyślny, świadczący o złośliwym przebiegu choroby. U starszych osób rozwój niedomogi nerek bywa po­wolniejszy, ale i tu wystąpienie objawów upośledzonej ich czynności ro­kuje niepomyślnie ze względu na to, że każde przypadkowe zakażenie lub zachwianie równowagi krążenia może spowodować zupełne załamanie względnej wydolności nerek i mocznicę. Samo tylko zwiększenie poziomu mocznika w krwi bez równoczesnego znaczniejszego upośledzenia zdolności zagęszczania moczu może zależeć w tych przypadkach od niedomogi krążenia i nie ma tak groźnego pod względem rokowania znaczenia, gdyż może jeszcze ustąpić po zastosowa­niu środków nasercowych i wyrównaniu krążenia. Dlatego też w takich przypadkach bardzo starannie oceniamy stan narządu krążenia, a właści­we i celowe postępowanie lecznicze pozwala nieraz jeszcze osiągnąć wy­bitną poprawę w przypadkach rokujących, zdawałoby się, niepomyślnie.