U zdrowych osób dorosłych uderzenie koniuszkowe serca stanowi najniż­szy i najbardziej na zewnątrz położony punkt, w którym oglądaniem lub ob­macywaniem można stwierdzić uderzenie serca; miejsce uderzenia koniuszko­wego wykazuje słabe rytmiczne miejscowe tętnienie w piątym lewym międzyżebrzu, około 1 cm ku wewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej, w polu o rozległości 1 do 2 cm. U niemowląt i dzieci uderzenie koniuszkowe stwier­dza się zwykle w czwartym międzyżebrzu nieco poza linią środkowo-obojczykową lewą. U osób z krótką klatką piersiową może ono być podobnie prze­mieszczone ku górze, a u osób w podeszłym wieku lub o bardzo wydłużonej klatce piersiowej może znajdować się nienormalnie nisko. Około 25% zdro­wych osób czuje uderzenie koniuszkowe. Badając dorosłych w pozycji leżącej na wznak, tylko wyjątkowo stwierdza się oglądaniem uderzenie koniuszkowe, przy czym częściej zwłaszcza u osób szczupłych ze spłaszczoną klatką pier­siową. Jeśli uderzenie koniuszkowe jest widoczne lub wyczuwalne przy pal-pacji, jest ono nieco słabsze przy głębokim wdechu i nieco silniejsze przy silnym wydechu. Obrót na bok w pozycji leżącej powoduje poziome prze­mieszczenie uderzenia koniuszkowego; jeśli pacjent ułoży się na lewym boku, przesunięcie to wynosi około 3 do 5 cm w lewo. Na ujawnianie się uderzenia koniuszkowego wpływa kształt klatki piersiowej, grubość warstwy tkanki płucnej, oddzielającej serce od klatki piersiowej, oraz otyłość. Przemieszczenie uderzenia koniuszkowego ku górze może być wyrazem nadmiernego ciśnienia w obszarze poniżej przepony, co wiedzie do uniesienia ku górze przepony, a wraz z nią i serca; ma to miejsce np. w wodobrzuszu, bębnicy, rozstrzeni żołądka oraz w dużych guzach jamy brzusznej. W takich przypadkach przyczyna- przemieszczenia jest wprawdzie jasna, ale nie wyklu­cza konieczności poszukiwania innych czynników przyczynowych. Hypertrophia cordis (przerost serca). Cechy. Jeśli przerost dotyczy przeważ­nie lewej komory, uderzenie koniuszkowe (jest silne i rozległe oraz przemiesz­czone w lewo i ku dołowi. Chociaż często pozostaje ono w piątym między-żebrzu, może jednak ulegać przesunięciu do szóstego międzyżebrza lub nawet niżej (niedomykalność zastawek tętnicy głównej) na zewnątrz od linii środ-kowo-obojczykowej lewej. Jeśli zmiany dotyczą głównie prawej komory, uderzenie koniuszkowe jest rozlane i przemieszczone poziomo w lewo, z nie­wielkim zapadaniem się lub bez. Tętnienie przy skurczu serca występuje rów­nież w nadbrzuszu oraz przy lewym brzegu mostka. Insufficientia circulatoria chronica cardiaca (przewlekła niewydolność krą­żenia pochodzenia sercowego). Cechy. Uderzenie koniuszkowe jest przemiesz­czone, zwłaszcza w razie rozszerzenia lewej komory, ku dołowi i w lewo, a impulsy w okolicy przedsercowej bywają osłabione i falujące. Pleuritis exsudativa (et empyema pleurae; wysiękowe zapalenie opłucnej i ropniak). Cechy. W wysiękach prawostronnych koniuszek serca może być uniesiony do czwartego międzyżebrza lub przemieszczony poza lewą linię środkowo-obojczykową w kierunku pachy. W wysiękach lewostronnych ude­rzenie koniuszkowe może nie być widzialne, znajdując się za mostkiem, lub może ulegać przesunięciu w prawo od mostka do trzeciego lub czwartego międzyżebrza, niekiedy niemal do okolicy pachowej, pozorując prawostronne położenie serca (dextrocardia). Emphysema pulmonum alveolare essentiale (rozedma płuc istotna pęche­rzykowa). Cechy. Uderzenie koniuszkowe niekiedy ulega przemieszczeniu ku dołowi, częściowo wskutek uciskania serca przez przednie brzegi płuc o zwięk­szonej objętości, a częściowo w wyniku wdechowego ustawienia klatki pier­siowej, w którym żebra wykazują skłonność do przesuwania się ku górze nad sercem. Atelectasis pulmonum massiva (rozległa niedodma płuc). Cechy. Serce ulega przeciągnięciu ku zajętej stronie i może sprawiać wrażenie poszerzania. Uderzenie koniuszkowe bywa rozlane. Pleuritis adhaesiva chronica (przewlekłe zrostowe zapalenie opłucnej). Ce­chy. Serce może ulegać przeciągnięciu w prawo lub w lewo stosownie do tego, czy pociąganie jest skutkiem prawo- czy lewostronnych zrostów. Cirrhosis pulmonis tuberculosa (marskość gruźlicza płuca). Cechy. Serce jest wyraźnie przemieszczone wskutek pociągania ku chorej stronie przez zmie­nione marsko płuco. Jeśli zajęciu uległo lewe płuco, można obserwować duże pole widzialnego tętnienia w trzecim lub czwartym międzyżebrzu przy lewym brzegu mostka. Fibrosis pulmonum (zmiany zwłókniające płuc, cirrhosis pulmonum). Cechy. Jak w marskości gruźliczej płuca. Tuberculosis pulmonum chronica (przewlekła gruźlica płuc, phthisis). Cechy. Mniejsze lub większe przemieszczenie serca występują bardzo często w okre­sie zaawansowania choroby. Serce ulega jakby popychaniu ku chorej stronie przez zastępczo przerosłe płuco oraz jest pociągane przez zrosty. W razie przeciągnięcia w lewo serce może ulegać przemieszczeniu ku górze w stronę pachy. Niekiedy obserwuje się tak wyraźne przemieszczenie serca w prawo, iż pozoruje to prawostronne położenie serca (dextrocardia). Pneumothorax acutus (ostra odma opłucnej). Cechy. Widoczne uderzenie koniuszkowe jest przemieszczone ku stronie zdrowej. Tumor mediastini (guz śródpiersia). Cechy. Jeśli serce jest otoczone przez guz tylnego śródpiersia, wydaje się, iż przy każdym skurczu serce jest jakby popychane w całości ku przodowi, wskutek czego cała okolica przedsercowa wykazuje uderzenia serca. W innych przypadkach uderzenie koniuszkowa bywa jedynie przemieszczone na zewnątrz i ku dołowi w następstwie uciska­nia przez guz okolicy podstawy serca. Pericarditis exsudativa (wysiękowe zapalenie osierdzia). Cechy. Umiejsco-wieinie uderzenia koniuszkowego nie jest stałe; jeśli w obecności wysięku uderzenie koniuszkowe nie uległo zupełnemu zatarciu, jest ono wyraźnie osła­bione i przemieszczone zwykle na zewnątrz i o jedno lub dwa międzyżebrza ku górze, chociaż czasem — jeśli wysięk jest bardzo obfity — ulega prze­mieszczeniu ku dołowi. Pericarditis adhaesiva chronica (przewlekłe zrostowe zapalenie osierdzia). Cechy. Jeśli mają miejsce rozległe zrosty, w chorobie tej spotyka się raczej ustalenie uderzenia koniuszkowego niż jego przemieszczenie. Zmiany w uło­żeniu ciała nie wpływają na lokalizację uderzenia koniuszkowego. Scoliosis (boczne skrzywienie kręgosłupa). Cechy. W razie wyraźnego znie­kształcenia kręgosłupa uderzenie koniuszkowe ulega przemieszczeniu w stronę wypukłości kręgosłupa piersiowego. Hernia diaphragmatica (przepuklina przeponowa). Cechy. Uderzenie ko­niuszkowe jest przemieszczone w prawo (przepuklina niemal zawsze wystę­puje po stronie lewej) wskutek lewostronnej odmy opłucnej oraz ucisku trzew brzusznych, które znalazły się w klatce piersiowej. Situs viscerum inversus (odwrotne ułożenie trzew). Cechy. Serce znajduje się po prawej stronie (dextrocardia); poza tym badaniem fizycznym w za­kresie klatki piersiowej zmian nie stwierdza się. Podobne przemieszczenie może dotyczyć trzew brzusznych. Uderzenia koniuszkowego należy poszuki­wać w piątej prawej przestrzeni międzyżebrowej w pobliżu linii środkowo-obojęzykowej prawej. Mniej częste przyczyny. Eventratio diaphragmae (przemieszczenie koniuszka serca ku górze); paralysis diaphragmae (przemieszczenie koniuszka serca ku górze); hepatomegalia (przemieszczenie w lewo lub ku dołowi); tumor pulmo-nis dextri (przemieszczenie w lewo); aneurysma cordis; emphysema pulmonum vicarium (przemieszczenie w prawo w przypadku rozległych zmian w zakresie lewego płuca); hydrothorax (jak w pleuritis exsudativa unilateralis); haemo-thorax; chylothoraX; aneurysma arcus aortae (przemieszczenie ku górze i wprawo); pneumonectomia; neoplasma pleurae; zapadnięcie mostka; absces-sus subphrenicus sinister; abscessus hepatis (lewy płat); idiopatyczne prze­mieszczenie serca; wrodzony brak prawego płuca (przemieszczenie w prawo).