PODZIAŁ ALLENA -

Reklama
A A A

PODZIAŁ ALLENA

Niezmiernie interesującą próbę wyczerpującego ujęcia całokształtu zagadnienia patologii nerek stanowi podział proponowany ostatnio przez Allena. Opierając się na obfitym materiale bardzo dokładnie zbadanych pod względem anatomo-histologicznym przypadków, autor ten wprowa­dza wyłącznie niemal morfologiczno-etiologiczną podstawę rozpoznawania i różnicowania poszczególnych postaci chorób nerek. W podziale swym uwzględnia on najnowsze dane i poznane ostatnio dokładniej jednostki chorobowe nerek. Dzięki stosowaniu przeważnie morfologicznych kryte­riów uległo radykalnej zmianie wiele z dawnych, ustalonych i uważa­nych od czasów Volharda za niewzruszone pojęć. Otóż Allen dzieli wszyst­kie choroby nerek na choroby kłębków, kanalików, tkanki śródmiąższo­wej, choroby naczyń nerek oraz postacie specjalne. I. Zmiany kłębkowe z kolei dzieli autor na rozlane, ogniskowe i czynnościowe; zaś rozlane — na ostre, podostre i przewlekłe. W grupie o przebiegu ostrym, zależnie od obrazów histologicznych, odróżnia Allen postacie poliferacyjne, wysiękowe, nekrotyzujące, krwotoczne i z uszko­dzeniem błon podstawowych (membranous). Do tych ostatnich postaci zalicza on między innymi późne zatrucie ciążowe z rzucawką lub bez rzu­cawki, które jest według tego autora jedną z postaci ostrego rozlanego zapalenia kłębków nerkowych, a także wczesny okres nerczycy „lipoido-wej" z obrzękami. Podostre rozlane zapalenia kłębków nerkowych obejmują postacie charakteryzujące się anatomicznie jako „duża biała nerka" Volharda, a histologicznie — jako zmiany wewnątrztorebkowe (glomerulonephritis intracapillaris) z zespołem nerczycowym (nephroso-nephritis Volharda) lub torebkowe (glomerulonephritis extracapillaris) z wytwarzaniem się półksiężycowatych tworów komórkowych w zewnętrznej warstwie tore­bek Bowmana uciskających naczynia kłębków i powodujących szybko na­stępującą niedomogę nerek z nadciśnieniem. W grupie przewlekłych rozlanych zapaleń kłębków rozróżnia się wreszcie postacie przechodzące w marskość nerek (sclerosing) oraz posta­cie z uszkodzeniem błon podstawowych (membranous) i „zrazikową" (lobular), którym klinicznie odpowiada obraz klasycznej przewlekłej ner-czycy lipoidowej, zaliczanej dawniej do chorób kanalików. Ogniskowe zapalenia kłębków nerkowych dzieli Allen na zapalne i zwyrodnieniowe. Zapalne z kolei dzielą się na: 1) swoiste, do których należą zmiany w ostrym toczniu rumieniowatym (lupus erythematodes disseminatus) i ogniskowe zapalenia kłębków nerkowych ze skłonnością do martwicy (dawniej uważane za zatorowe) w posoczniczym zapaleniu wsierdzia, oraz 2) nieswoiste — zwykłe, nieropne ogniskowe zapalenia kłębków towarzyszące rozmaitym stanom infekcyjnym (odpowiadające pojęciu glomerulonephritis focalis Volharda) oraz ropne ogniskowe zapa­lenia z wytwarzaniem drobnych ropni w korze nerkowej. Do zwyrodnieniowych ogniskowych zapaleń kłębków nerkowych zalicza Allen: marskość kłębków w cukrzycy, skrobiowatą marskość kłębków, srebrzycę. Wreszcie czynnościowym zapaleniem kłębków nazywa Allen tzw. nie­złośliwy białkomocz, np. ortostatyczny. II. Choroby kanalików nerkowych — nerczyce, rozpadają się wg Allena na następujące 3 grupy: Nerczyce proksymalnych części kanalików, do których należą różne postacie hemoglobinurii, m. innymi choroba Mar-chiafava-Micheliego, zatrucia dwuchromianem potasu, rtęcią, bizmutem oraz tzw. nerczyce osmotyczne wywoływane u zwierząt wstrzykiwaniem hipertonicznych roztworów cukru. Nerczyce proksymalnych i dystalnych części kanalików, które obejmują przede wszystkim ostrą niedomogę nerek z bezmoczem (tzw. „lower nephron nephrosis") nazywaną przez Allena hemoglobinuric nephrosis, gdyż w najbardziej typowej postaci występuje ona na skutek hemolizy wewnątrznaczyniowej, np. przy przetaczaniu niezgodnej grupowo krwi, w zespole zgniecenia itp. Należą tu także uszko­dzenia nerek w przebiegu zatrucia cholemicznego (zespół wątrobowo-ner-kowy), zatrucia sulfonamidami, choroba von Gierkego, Nerczyce dystalnego odcinka nefronu w szpiczaku mnogim i w dnie. III. Zapalenie tkanki śródmiąższowej nerek rozlane lub ogniskowe może występować jako powikłanie każdego zakażenia bak- teryjnego, wirusowego lub w następstwie zatruć sulfonamidami i innymi środkami chemicznymi oraz może towarzyszyć różnym postaciom ner- czycy. IV. Choroby naczyń dzieli Allen na następujące podgrupy: a) choroby włośniczek, do których zalicza tzw. stwardnienie kłębków w cukrzycy (glomerulosclerosis diabetica) i w skrobiawicy nerek; choroby tętniczek — marskość nerek łagodna i złośliwa (nephrosclerosis benigna et maligna); choroby tętnic —starcza miażdżyca nerek, guzkowe zapale­nie tętnic (tzw. periarteritis nodosa), obustronna martwica kory nerkowe] (necrosis corticalis bilateralis), bakteryjne zapalenia tętnic, zatory i za­krzepowe zapalenia tętnic. d) choroby żył — zakrzepy i zakrzepowe zapalenia żył. Jako oddzielną grupę chorób nerek rozważa Allen zapalenie miedniczek i miąższu nerkowego (pyelonephritis) z różnymi jego następstwami i po­wikłaniami. Należą tu zapalenia krwiopochodne — bez przeszkód w od­pływie moczu, oraz wstępujące — z utrudnionym odpływem moczu (ka­mica moczowodowa, ciąża nieprawidłowa, naczynia krwionośne uciska­jące moczowód, przerost gruczołu krokowego itp.), o przebiegu ostrym, podostrym i przewlekłym. Ostre zapalenie miedniczek i miąższu nerkowe­go może spowodować martwicę brodawek nerkowych (papillitis necroti-sans), opisaną przez Friedreicha w r. 1877 i spotykaną nieraz jako powi­kłanie cukrzycy (2h opisanych przypadków dotyczy chorych na cukrzycę). W przebiegu przewlekłego zapalenia miedniczek i miąższu nerkowego mogą rozwinąć się zmiany arterio- i arteriolosklerotyczne. Występuje wtedy nadciśnienie, a nawet może powstać obraz nadciśnienia złośliwego. Allen twierdzi, że istnieje więź patogenetyczna między tymi jednostkami chorobowymi. V. Również jako oddzielną grupę ujmuje Allen zmiany związane z wy­twarzaniem się złogów wapniowych w nerkach. Oprócz klasycznej kamicy nerkowej należą tu tzw. miąższowe zwapnienia nerek w alkalozie (neph-rocalcinosis parenchymatosa) oraz grupa chorób dystroficznych związa­nych z zaburzeniami gospodarki wapniowej w kościach i z towarzyszącą niedomogą czynnościową nerek, a więc tzw. krzywica nerkowa (renal rickets, renal dwarfism anglosaskich autorów) z niedorozwojem fizycznym i karłowatością oraz zespół Toniego-Fanconiego. Poza czterema zasadniczymi grupami morfologicznymi objęte są po­działem Allena różnego rodzaju „swoiste" sprawy zakaźne nerek, jak gruźlica, kiła, leptospiroza, grzybice, bąblowce, sarkoidoza, zimnica. Należy podkreślić, że powyższy podział jest bardzo wyczerpujący i no­woczesny, gdyż zawiera na ogół wszystkie poznane ostatnio postacie cho­rób nerek. Jednak musi on budzić wiele zastrzeżeń u klinicystów. Prze­de wszystkim nie są tu uwzględnione czynniki patogenetyczne i zaburze­nia czynnościowe. Zmiany anatomo-histologiczne, na których jest w przeważającej mierze oparty ten podział, często nie dają dostatecznie określonych i jednoznacznych obrazów, pozwalających przeprowadzić różnicowanie i ustalić dokładne rozpoznanie. Przyznaje to zresztą w wie­lu wypadkach sam autor. Poza tym ocena wyników i wnioskowanie na podstawie badań histologicznych są nieraz bardzo trudne i wymagają ogromnej wprawy. Wiadomo jednak, że najczęściej nie ma ścisłej współ­zależności między objawami klinicznymi a zmianami morfologicznymi i trudno jest nieraz przewidzieć za życia, jakie będą zmiany pośmiertne. Szereg spraw chorobowych nie mieści się w ramach podziału anatomicz­nego i histologicznego. Sprawy te zostały z konieczności wydzielone w podziale Allena jako grupy specjalne. Należą do tych grup pielonefryty, choroby nerek z zaburzeniami gospo­darki wapniowej oraz szereg zapaleń swoistych. Stwarza to niejednolitość i pewną dowolność podziału, pogłębioną jeszcze przez to, że Allen musi się często uciekać do zmiany podstawy anatomicznej na etiologiczną, jak to widzimy np. w dziale chorób kanalików i w grupie zapaleń specjal­nych. Wreszcie nie wydaje się dostatecznie przekonywające i uzasadnione tak radykalne przegrupowanie postaci chorób nerek, jakie znajdujemy u Allena, z tak szerokim zakresem spraw kłębkowych, do których zaliczo­ne są wszystkie odmiany nerczyc lipoidowych, późne zatrucia ciążowe, liszaj rumieniowaty uogólniony. Są to zresztą zagadnienia niezupełnie jeszcze dojrzałe do ostatecznego rozstrzygnięcia. Podział Allena z jego 4 zasadniczymi i 3 specjalnymi grupami chorób nerek jako hipoteza robocza posiada duże wartości praktyczne i dydak­tyczne ze względu na swą przejrzystość, względną prostotę i wyczerpują­cy nowoczesny charakter. Dlatego w dalszym wykładzie postaramy się w ogólnych zarysach wzorować się na tym podziale, przynajmniej uwzględniając kolejność omawiania poszczególnych postaci chorobowych nerek. Zupełnie odmienne stanowisko zajmuje Spiihler. W przeciwieństwie do wyżej przytaczanych prób stworzenia dokładnych i jednolitych podzia­łów uważa on, że każdy podział chorób nerek w obecnym stanie wiedzy ma znaczenie względne i zależy od tego, przez kogo i w jakim celu został stworzony. Inaczej podchodzą do tego zagadnienia patolog, inaczej fizjo­log czy klinicysta. Od czasów Volharda i Fahra zasadniczą podstawę każ­dego podziału stanowiły kryteria morfologiczne. Ostatnio zaś są podejmo­wane próby uwzględniające obok morfologicznych także przesłanki etio­logiczne i patogenetyczne. Nowoczesne podziały stanowią więc zwykle połączenia tych różnych punktów widzenia. Stąd wynika niejednolita podstawa, jak to widzimy właśnie w wyżej streszczonym podziale Allena. Tradycyjny podział na sprawy zapalne, zwyrodnieniowe i naczyniowe już dawno nie odpowiada współczesnym poglądom na patofizjologię nerek i na ich rolę jako narządu wypełniającego tak ważne i zasadnicze czyn­ności w ustroju: wydalnicze, regulacyjne i metaboliczne. Dlatego też rozpatrywanie chorób nerek niejako w oderwaniu od całokształtu czyn­ności ustrojowych wydaje się Spiihlerowi niesłuszne i prowadzące do fał­szywych wniosków. Nie ma bowiem stanu chorobowego ustroju, który by w pewnym okresie swego rozwoju nie wywołał zaburzeń nerkowych tak, jak nie istnieje cierpienie nerek, które by nie prowadziło do szeregu objawów pozanerkowych w całym ustroju. Nie można też przeprowadzić ścisłej granicy między poszczególnymi grupami chorób nerek: istnieje szereg przejść między zmianami rozlanymi a ogniskowymi, między zmia­nami zapalnymi a zwyrodnieniowymi. W początkowych okresach choroby często nie można określić, w jakim kierunku pójdzie jej dalszy rozwój. Z tych względów uważa Spiihler wszelkie usiłowania wprowadzenia ścisłego mianownictwa i dokładnego różnicowania morfologicznego za nieistotne — zwłaszcza dla klinicysty, dla którego najważniejszym zagad­nieniem z punktu widzenia przebiegu, rokowania i leczenia są zaburzenia czynności nerek. Dlatego też proponuje on podział zapalenia nerek na 2 duże grupy zapaleń nerek: a) z zachowaną ich czynnością i b) z czyn­nością ograniczoną. W niniejszej pracy zachowamy jednak raczej podział anatomiczno-kliniczny, zbliżony do podziału Zollingera i Allena, jako bardziej wyczerpujący, nowoczesny i wygodny dla systematycznego omó­wienia patologii i kliniki chorób nerek. Będziemy więc omawiać kolejno: choroby kłębków nerkowych, rozlane — ostre i przewlekłe łącznie z zespołem nerczycowym, nerczycą lipoidową i skrobiawicą nerek. Te ostatnie, zgodnie z współczesnymi poglądami, zaliczamy do spraw powsta­łych wskutek pierwotnego uszkodzenia kłębków; choroby zależne od pierwotnego uszkodzenia kanalików (tzw. lower nephron nephrosis, zatrucie sublimatem, itd.); choroby pochodzenia naczyniowego (pierwotna marskość nerek, złośliwe nadciśnienie, miażdżyca, guzkowate zapalenie okołotętnicze, martwica kory nerkowej, zaburzenia w krążeniu tętniczym i żylnym nerek; zapalenia śródmiąższowe i zapalenia miedniczek nerkowych; zaburzenia gospodarki wapniowej (krzywica nerkowa); zapalenia nerek z utratą soli (salt losing nephritis), których patoge­neza nie jest jeszcze całkowicie wyjaśniona, zespół Kimmelstiela-Wilsona i niektóre inne rzadsze postacie chorób nerek, zaburzenia rozwojowe; późne zatrucia ciążowe.