Reklama
Zapoznaj się z tym serwisem kliknij tutaj po więcej informacji
A A A

PATOGENEZA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Obecnie wiemy, że w wielu przypadkach organiczna choroba nerek jest istotnie czynnikiem wywołującym nadciśnienie. Niemniej istnieje bardzo duża liczba chorych, u których nadciśnienie powstało niewątpliwie niezależnie od jakichkolwiek organicznych zmian w nerkach i przed ich wystąpieniem. Jest to tzw. obecnie „choroba nadciśnieniowa", dawniejsze „nadciśnienie pierwotne" — hypertensio essentialis. Istotę i patogenezę, a także zasady postępowania leczniczego w chorobie nadciśnieniowej — jednego z wielu opisanych ostatnio zespołów korowo-trzewnych — w do­statecznym stopniu wyjaśniły liczne prace autorów radzieckich. Wycho­dząc z założeń nauki Pawłowa jego uczniowie rozbudowali i naświetlili zagadnienie choroby nadciśnieniowej, jako następstwa „zaburzenia ner­wowej regulacji układu naczyniowego" (Miasnikow) „wskutek nadmiaru bodźców drażniących, wysyłanych przez korę mózgową do podkorowych ośrodków naczynioruchowych" (Łang). Dzieje się to pod wpływem szkod­liwych czynników zewnątrz- i wewnątrzpochodnych, których działanie wywołuje powstawanie w korze mózgowej zastoinowych ognisk pobu­dzenia. Oczywiście, że drażniące bodźce naczyniowe przewodzone są do narządów odbiorczych i wykonawczych — w danym wypadku — ścian naczyniowych — przeważnie drogą układu nerwowego wegetatywnego. Jednak czynniki humoralne — zależne od zaburzenia czynności gruczo­łów wewnątrzwydzielniczych, zwłaszcza przysadki i nadnerczy, a także jajników, mogą również odgrywać rolę w rozwoju choroby nadciśnie­niowej. W żadnym jednak przypadku choroby nadciśnieniowej — przy­najmniej w jej wcześniejszych okresach — nie stwierdza się uszkodzenia nerek. „Nadciśnienie stanowi tu samoistny i pierwotny proces chorobo­wy — pisze Miasnikow — w przeciwieństwie do nadciśnienia towarzy­szącego chorobom nerek, w których jest ono tylko jednym z objawów choroby". Według Wakerlina 95% przypadków nadciśnienia spotykanego w kli­nice można zaliczyć do nadciśnienia pierwotnego, czyli do choroby nad­ciśnieniowej, a tylko w 5% można stwierdzić obecność czynnika etiolo­gicznego nerkowego, hormonalnego lub nerwowego, jak np. przewlekłe zapalenie kłębków nerkowych, a nieraz zapalenie miąższu i miedniczek nerkowych (pyelonephritis), zaburzenia rozwojowe nerek, zwężenie cieśni aorty, gruczolaki barwnikochłonne nadnerczy (pheochromocytomata) itd. W tej grupie nadciśnienia czynnik patogenetyczny jest dokładnie poznany tylko dla guzów barwnikochłonnych nadnerczy, w których stwierdzono nadmierne wydzielanie noradrenaliny (arterenolu) i epinefryny (adrena­liny). Doświadczalne zespoły u zwierząt przypominające chorobę nad­ciśnieniowa u człowieka można osiągnąć tylko trzema sposobami (Page i Corcoran), a mianowicie przez: 1) uszkodzenie ośrodkowej nerwowej regulacji naczyniowo-ruchowej drogą odnerwienia lub obustronnej resekcji zatok tętnic szyjnych łącznie z przecięciem nerwów depressorów aorty u psa; 2) wywołanie wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego; 3) wprowadzenie kaoliny do cisterna magna mózgu. Jednak otrzymane w ten sposób zespoły nie są stałe i wykazują bardzo znaczne wahania po- złomu ciśnienia w ciągu krótkiego czasu, tak że nie można ich całkowicie utożsamiać z chorobą nadciśnieniową u ludzi. Natomiast możliwość udziału humoralnego czynnika pochodzenia ner­kowego w patogenezie choroby nadciśnieniowej jest ciągle rozważana przez różnych autorów. Teoria nerkowej i humoralnej patogenezy nadciśnienia opiera się zda­niem Friedberga na następujących przesłankach: a. Nadciśnienie towarzyszy różnych rozlanym, a także jednostronnym i urologicznym schorzeniom nerek, które zwykle występują wcześniej niż nadciśnienie. b. Doświadczenia Goldblatta i Page'a z wywołaniem nadciśnienia u zwierząt z niedokrwieniem nerek po uciśnięciu tętnicy nerkowej świad- czą o zależności nadciśnienia od zaburzeń krążenia w nerkach. c. We wszystkich prawie przypadkach pierwotnego nadciśnienia moż- na stwierdzić na sekcji zmiany aterosklerotyczne w naczyniach nerko- wych. Przeciwko tej teorii przemawiają badania bioptyczne wycinków nerek wykonane przez Castlemana i Smithwicka w czasie sympatektomii z po­wodu nadciśnienia. Otóż w 28 przypadkach na 100 w ten sposób zbada­nych autorzy ci nie stwierdzili zmian w nerkach lub tylko zmiany ledwie zaznaczone — stąd wniosek, że nadciśnienie jest zjawiskiem wcześniej­szym, a zmiany w nerkach — późniejszym, wtórnym. Goldblatt zarzuca jednak wspomnianym autorom, że badania ich były dokonywane na zbyt małych wycinkach, które nie pozwalają wnioskować co do stanu naczyń całej nerki. d. Stwierdzono niewątpliwie powstawanie w nerce swoistych ciał, które na drodze humoralnej wywołują nadciśnienie. Istnienie takich czynników humoralnych wynika z doświadczeń, w których rozległa sympatektomia nie zapobiegała u zwierzęcia wystąpieniu nadciśnienia po uciśnięciu tęt- nicy nerkowej. Za mechanizmem humoralnym powstawania choroby nadciśnieniowej przemawiają także doświadczenia, w których uciśnięcie tętnicy nerki od-nerwionej u psa i przeszczepienie jej pod skórą okolicy karku drugiemu psu, pozbawionemu obydwu nerek, wywołuje u tego ostatniego wzrost ciśnienia. Usiłowania wykrycia humoralnych czynników pochodzenia ner­kowego powodujących wzrost ciśnienia datują się od badań Tigerstedta i Bergmanna z r. 1898 (wg Fishberga) nad wyciągami z kory nerkowej. Podjęte ponownie przez Hartwicha z kliniki Volharda, kontynuowane były przez Hiilsego, Bohna, potem przez Endera. Ten ostatni stwierdził we krwi i moczu hipertoników obecność drobnocząsteczkowej dializującej, rozpu­szczalnej w alkoholu i ciepłotrwałej substancji pressorycznej — nefryny. Jak wykazały dalsze prace, nefrynę można było otrzymać z poddanej au-tolizie miazgi nerkowej pod działaniem innej grubocząsteczkowej, nie­rozpuszczalnej w alkoholu, nie dializującej i ciepłochwiejnej substancji, nazwanej reniną, której właściwości fizykochemiczne opisał Hessel (cyt. za Volhardem). Dalsze wiadomości o udziale nerek w powstawaniu nadciśnienia uzy­skano dzięki wspomnianym już doświadczeniom Goldblatta i Page'a nad niedokrwieniem nerek przez uciśnięcie tętnicy nerkowej oraz badaniom Prinzmetala, Harrisa, Blalocka i wielu innych. Pozwoliły one stwierdzić, że w osoczu istnieje wytwarzana w wątrobie alfa-2-globulina — hiper-tensynogen, który pod wpływem reniny, powstającej w korze nerkowej i posiadającej właściwości zaczynu, przechodzi w polipeptyd — hiperten-synę albo angiotoninę. Ta ostatnia zaś działając tonizująco bezpośrednio na mięśnie gładkie ścian tętniczek, wywołuje ich skurcz i nadciśnienie. Niektórzy badacze uważają, że w nerkach powstaje również substancja antagonistycznym działaniu układu renina — hipertensyna. Prawi­dłowy poziom ciśnienia utrzymuje się w ustroju dzięki równoważeniu się działania tych dwu czynników, nadciśnienie zaś powstaje wskutek zniszczenia, zobojętnienia lub niewytwarzania tej ostatniej substancji. Z doświadczeń Miasnikowa i jego współpr. (Kowalewoj) wynika, że przy dłuższym wstrzykiwaniu psom reniny zjawia się we krwi na drodze od­czynu immunobiologicznego jakaś substancja, „anty renina", która inakty-wuje dany preparat reniny. Wprowadzenie tego preparatu reniny innemu psu powoduje wzrost ciśnienia. Ale jednoczesne podawanie surowicy krwi psa uodpornionego znosi ten odczyn. Zjawisko to niezmiernie komplikuje utrudnia zdaniem Miasnikowa możliwość wyciągnięcia ostatecznych wniosków co do fizjologicznej roli układu renina — hipertensyna w ustro­ju, gdyż nie wiadomo, czy substancje te stanowią prawidłowe czynniki regulujące ciśnienie, czy zjawiają się tylko w warunkach patologicznych. W ostatnich latach stwierdzono we krwi obecność innych jeszcze czyn­ników humoralnych, a mianowicie substancji wytwarzanej w istocie ko­rowej nerek, którą nazwano VEM (vasoexcitatory material) i która ma powodować wzrost ciśnienia tętniczego, oraz substancji wytwarzanej w wątrobie VDM (vaso-depressory material), obniżającej ciśnienie. W nor­malnych warunkach działanie tych ciał równoważy się wzajemnie. Nato­miast przy niedoborze tlenu w nerkach, np. wskutek ich niedokrwienia, wzmaga się produkcja VEM — ciśnienie wzrasta. W warunkach niedo­tlenienia wątroby natomiast, jak to bywa w stanach wstrząsu pourazo­wego, zwiększa się ilość VDM w krwi, stąd spadek ciśnienia. Pomimo tych wszystkich nowszych odkryć właściwy mechanizm patogenetyczny choroby nadciśnieniowej pozostaje nadal nie wyjaśniony i wzajemny sto­sunek czynników neurogennego, humoralnego i nerkowego nadal musi być zdaniem Wakerlina przedmiotem badań w tych przypadkach. Oka­zało się bowiem, że w nerce istnieje czynnik zobojętniający reninę, a rów­nocześnie renina działa pobudzająco także na przedni płat przysadki i po­przez hormon adrenokortykotropowy uruchamia hormonalny mechanizm korowo-nadnerczowy, polegający na wyrzucaniu do krwi jakiegoś korty- kosteronu, który działa wybitnie pressorycznie przy minimalnym działa­niu na gospodarkę mineralną i węglowodanową (Wakerlin). Zresztą z da­nych doświadczalnych wynika wyraźnie, że goldblattowskie nadciśnienie (po uciśnięciu tętnicy nerkowej) nie powstaje u psów z usuniętymi nad­nerczami lub przysadką (Miasnikow). Najlepiej i najlogiczniej chyba łączy te wszystkie główne zjawiska i mechanizmy nerwowej i humoralnej na­tury dotyczące patogenezy choroby nadciśnieniowej teoria oparta na pa­tologii korowo-trzewnej autorów radzieckich, która znalazła najdokład­niejszy wyraz w poglądach Miasnikowa. Otóż z szeregu doświadczeń wykonanych przez współpracowników Miasnikowa wynika, że działanie układu renina — hipertensyna na ciś­nienie u zwierząt ma charakter odruchowy, podlega wpływom wyższych ośrodków mózgowych i może być uwarunkowane. Miasnikow sądzi więc, że humoralny czynnik nerkowy wywołujący wzrost ciśnienia, na początku działa drogą układu nerwowego. Z biegiem czasu odruch nadciśnieniowy uniezależnia się od działania czynnika humoralnego i coraz bardziej za­czyna podlegać odruchowym i warunkowoodruchowym bodźcom natury nerwowej. Stąd utrwalenie nadciśnienia nawet po wyczerpaniu czynnika nerkowego. Zresztą teoria nerwistyczna mechanizmu „błędnego koła", w którym czynniki nerwowe i humoralne współdziałają ze sobą i splatają się w jeden łańcuch patogenetyczny, coraz wyraźniej zaczyna przenikać do świadomości również badaczy zachodnich. Świadczy o tym np. jeden z ostatnio ogłoszonych na ten temat artykułów Stauba, w którym autor twierdzi, że różnych fizjologicznych czynników wywołujących przewlekłe nadciśnienie trzeba szukać na 3 piętrach, zależnych od siebie. Są to mia­nowicie: 1) piętro korowo-podwzgórzowo-przysadkowe, 2) okolica zatoki szyjnej, wstępującej części aorty oraz małe tętniczki, 3) nerki i nadnercza. Piętra pierwsze i drugie dotyczą czynników natury nerwowej, trzecie zaś czynników natury humoralnej. W większości przypadków choroby nad­ciśnieniowej i nadciśnienia złośliwego stwierdza się współudział zarówno czynników nerwowych, jak i humor alnych. „Wzajemna zależność istniejąca między kurczem naczyń a wytwarzaniem ciał pressorycznych prowadzi więc do błędnego koła; w wyniku tego następuje coraz znaczniejszy wzrost poziomu ciśnienia" kończy Staub swoje wywody na temat patogenezy „nadciśnienia samoistnego", tj. choroby nad­ciśnieniowej . Z badań Miasnikowa i jego współpr. nad wielkością filtracji i przepły­wu krwi przez nerki w różnych okresach choroby nadciśnieniowej rów­nież wynika wyraźnie, że czynnik humoralny, nerkowy zależny od nie­dokrwienia nerek, ma w tej chorobie charakter wtórny i jest następstwem, a nie przyczyną pierwotnego kurczu naczyń. Może on jednak odgrywać rolę czynnika patogenetycznego sprzyjającego powstawaniu nadciśnienia oraz wzmagającego i utrwalającego je w przebiegu choroby nadciśnienio­wej. W nadciśnieniu objawowym natomiast, towarzyszącym chorobom nerek, pierwotna rola czynnika nerkowego, wynikająca z uszkodzenia tego narządu i zaburzeń w ukrwieniu miejscowym, zdaje się nie ulegać wątpliwości. Dowodzą tego zarówno doświadczenia Goldblatta, jak i spo­strzeżenia kliniczne dotyczące ostrych i przewlekłych zapalnych chorób nerek, a także coraz częściej opisywane przypadki jednostronnych spraw nerkowych, w których usunięcie chorej nerki powodowało ustąpienie groźnych zespołów nadciśnienia. Bardzo przekonywające pod tym wzglę­dem są np. 3 przypadki zespołu złośliwego nadciśnienia na tle zamknięcia tętnicy jednej z nerek, opisane niedawno przez Laforeta. W 2 przypad­kach powstał zakrzep tętnicy nerkowej, w 3 światło prawej tętnicy nerkowej było zamknięte przez kulę szrapnelową, która utkwiła tam i spowodowała prawie całkowite jej zaczopowanie, wyraźny zanik i czę­ściowy zawał bez wyraźniejszych zmian w tętniczkach, natomiast wy­równawczy przerost i zmiany histologiczne charakterystyczne dla złośli­wego nadciśnienia w tętniczkach lewej nerki. Nadciśnienie towarzyszące chorobom nerek powstaje więc dzięki krą­żącym we krwi pressorycznym substancjom o obwodowym (naczyniowym) punkcie uchwytu (Volhard), wywołującym uogólniony kurcz naczyń i nie­dokrwienie nerek i innych narządów. Kurcz ten powoduje często cha­rakterystyczną bladość tych chorych. Dlatego Volhard nazywa ten rodzaj humoralnego (nerkowego) nadciśnienia „nadciśnieniem bladym", w od­różnieniu od „nadciśnienia czerwonego" w chorobie nadciśnieniowej, w której ukrwienie powłok skórnych, zwłaszcza twarzy, długo nie ulega zmianie, a nawet bywa czasem nadmierne, gdyż nie ma tu właśnie uogól­nionego kurczu drobnych tętniczek. Dlatego też w „nadciśnieniu bla­dym" nerkowym stwierdza się zwykle bardzo wysoki poziom także ciś­nienia rozkurczowego, podczas gdy w chorobie nadciśnieniowej ciśnienie rozkurczowe jest stosunkowo nieznacznie podniesione. W miarę trwania nadciśnienia nerkowego w narządach wewnętrznych, a zwłaszcza w ukła­dzie sercowo-naczyniowym, zachodzą zmiany związane ze zwiększoną pra­cą serca, wywoływaną zwiększonymi oporami obwodowymi z jednej stro­ny a wcześnie rozwijającą się miażdżycą i niedostatecznym ukrwieniem narządów pochodzenia organicznego i czynnościowego — kurczowego — z drugiej strony. Weksler i Boger na podstawie swoich prac dotyczących zmian hemodynamicznych w nadciśnieniu odróżniają, jak wiadomo, 3 zasadnicze typy nadciśnienia, zależnie od przewagi jednego z hemodynamicznych mechanizmów w patogenezie tych stanów chorobowych, a mianowicie (cyt. wg Deliusa): Nadciśnienie z powodu zwiększonego rzutu minutowego serca (Minutenvolu­menhochdruck), jak to bywa przeważnie w nadciśnieniu towarzyszącym chorobie Basedowa i w niedomykalności zastawek tętnicy głównej lub w zwężeniu jej cieśni. Nadciśnienie z powodu zmniejszonej elastyczności aorty i dużych naczyń (Elastizitätshochdruck), które niedostatecznie rozszerzają się w chwili skurczu serca i wyrzucania fali krwi do obwodu. Ta postać nadciśnienia polega na zaburzeniu me­chanizmu tzw. „powietrzni" (Windkesselmechanismus niemieckich autorów). Stany te występują szczególnie w przebiegu miażdżycy. Jak wynika z badań wymienionych autorów w chorobie nadciśnieniowej zwłaszcza w okresach nieco późniejszych cho­roby odgrywa rolę zarówno 1, jak i 2 mechanizm hemodynamiczny. Dlatego podnosi się tu przede wszystkim ciśnienie skurczowe wskutek niepodatności łożyska aorty i dużych naczyń w stosunku do rzutu skurczowego serca. 3. Nadciśnienie z powodu wzmożonego oporu naczyń obwodowych (Widerstands-hochdruck), spowodowanego właśnie uogólnionym kurczem drobnych tętniczek. Ten mechanizm patogenetyczny stwierdza się w nadciśnieniu nerkowym, czy też w póź­nych okresach choroby nadciśnieniowej, kiedy wytwarzają się daleko posunięte zmiany organiczne w tkance nerkowej (tzw. pierwotnie marska nerka, p. niżej), a także w nadciśnieniu złośliwym.