PATOGENEZA -

Reklama
A A A

PATOGENEZA

Należy stwierdzić, że pomimo ogromnego postępu wiedzy oraz rozwoju techniki badań doświadczalnych i klinicznych w ostatnich latach mecha­nizmy etiopatologiczne późnego zatrucia ciążowego nie są jeszcze dotąd całkowicie poznane. Nie jest też ostatecznie wyjaśniony stosunek etiolo­giczny tej sprawy do choroby nadciśnieniowej i do zapalenia kłębków nerkowych, z którym łączą ją tak zasadnicze objawy, jak nadciśnienie, białkomocz, obrzęki oraz możliwość wystąpienia stanów drgawkowych. Niektórzy autorzy (np. Lever) uzależniają rzucawkę porodową bezpo­średnio od zmian w nerkach twierdząc, że ucisk powiększonej macicy na żyły nerkowe, zastój krwi i zaburzenia w ukrwieniu nerek prowadzą do objawów" zatrucia. Frerichs i in. uważali rzucawkę za odmianę mocznicy, spowodowaną zmianami biochemicznymi krwi. Leyden twierdził, że zmia­ny w nerkach w ciąży są natury zwyrodnieniowej — stąd dziś już nie używane nazwy: „nerka ciężarnych" lub „zapalenie nerek w ciąży" (nephritis gravidarum), podkreślające pierwotną rolę nerek w tych sta­nach. Te czysto lokalistyczne teorie nie zdały jednak egzaminu w świetle nowszych danych i dziś mają raczej tylko historyczne znaczenie. Stwier­dzono bowiem ostatnio, że chociaż w późnym zatruciu ciążowym — z rzucawką lub bez rzucawki — białkomocz występuje stale, ale uszko­dzenie czynności nerek nie odgrywa tu większej roli, przynajmniej u ko­biet, które uprzednio miały zdrowe nerki i nie mają podniesionego ciśnie­nia. Często też nie stwierdza się w tych przypadkach większej azocicy nawet na szczycie objawów rzucawkowych. Smith twierdzi, że obserwacje prowadzone w ciągu 1—4 lat po porodzie dowodzą, że ciąża nie powikłana późnym zatruciem ciążowym nie powo­duje pogorszenia czynności nerek u kobiet z chorobą nadciśnieniową, a nawet z przewlekłym zapaleniem kłębków nerkowych. Natomiast samo zatrucie pogarsza wskaźniki czynnościowe nerek w stopniu wzrastającym w miarę trwania sprawy. Należy więc ostatecznie przyjąć, zdaniem Smitha, a także Brandstettera i Schiillera, że ciąża niepowikłana nie wpływa na czynność nerek. Od dawna już zwrócił uwagę fakt, że objawy późnego zatrucia ciążowe­go mogą całkowicie ustąpić natychmiast albo wkrótce po rozwiązaniu i usunięciu jaja płodowego i łożyska. Pobudziło to oczywiście do poszuki­wania jakiejś specjalnej substancji trującej związanej bezpośrednio z przemianą materii płodu lub łożyska. Czyżewicz np. sądzi, że „zatrucie ciążowe jest wynikiem otrucia ustroju matki produktami przemiany ma­terii powstającymi tak dobrze w ustroju matki jak i płodu. Wybuch za­trucia następuje wskutek niestosunku między wytwarzaniem a wydala­niem tej trucizny. Powód tego niestosunku leży zawsze w płodzie. I dlatego płód zawsze jest winien otrucia matki". Przeciwko wspomnianej teorii przemawia jednak to, że objawy zatrucia spostrzegano rów­nież w przypadkach zaśniadu groniastego (mola hydatidosa), a więc i bez płodu. Zresztą wszelkie poszukiwania takiej trucizny pozostały dotąd bez skutku. Co się zaś tyczy teorii ucisku mechanicznego na moczowody jako przy­czyny zaburzeń nerkowych w ciąży, to Dill i Erickson stwierdzili doświad­czalnie, że wprawdzie u psów przez ucisk na tętnice nerkowe można wy­wołać podniesienie ciśnienia i nawet drgawki, to jednak u psów w ciąży znacznie mniejszy ucisk powoduje te zaburzenia. Musi więc oddziaływać tu jakiś dodatkowy czynnik związany z ciążą i niezależny od mechanizmu nerkowego. Stwierdzane z reguły w przypadkach późnego zatrucia ciążowego zmia­ny zwyrodnieniowe w wątrobie skłoniły do poszukiwania jakiejś trucizny pochodzenia wątrobowego, które jednak nie dało wyników. Dalsze jednak badania przemawiają za tym, że zmiany w wątrobie i nerkach są raczej skutkiem, a nie przyczyną sprawy chorobowej. Niektórzy autorzy uważają nawet termin „zatrucie" za równie niewłaściwy jak nazwa dawniejsza „nerki ciężarnych" i Sauter np. proponuje dla tych stanów nazwę Gestose aż do chwili, kiedy będzie stwierdzona istotna ich przyczyna. Sałgannik zwraca uwagę na to, że wszelkie postacie zatruć w 2 połowie ciąży charak­teryzują się różnym nasileniem zmian naczyniowych w narządach nieza­leżnie od zmian właściwej tkanki tych narządów. Zmiany te występują już przed zjawieniem się nadciśnienia tętniczego. Polegają one jakoby na wzroście ciśnienia żylnego i zmianach w odcinkach żylnych pętli włośni-czek, stwierdzanych przy kapilaroskopii, i mają stanowić pierwszy etap w patogenezie późnego zatrucia ciążowego (Bronsztajn-Iwanow, cyt. za Sałgannikiem). Zgodne są z tym poglądem wyniki badań Turnera i Hou-cka, a także Kenneya i współpr. Badając zaburzenia hemodynamiczne w nerkach w przebiegu późnego zatrucia ciążowego, "autorzy doszli do wniosku, że w tych przypadkach zwiększają się opory naczyniowe w ner­kach spowodowane kurczem tętniczek. To zwiększenie oporów tętniczek nerkowych następuje często bez żadnego związku i niezależnie od podnie­sienia ogólnego ciśnienia tętniczego. Ostatecznie więc mechanizm późnego zatrucia ciążowego sprowadza się do powstawania uogólnionego niewia­domego pochodzenia kurczu tętniczek w ustroju, powodującego nadciśnie­nie i ujawniającego się zaburzeniem czynności poszczególnych narządów i układów, stąd różne kliniczne objawy i postacie tej choroby. Według Sałgannika przyczyną zmian żylnych odcinków pętli włośniczkowych jest w tych przypadkach zadziałanie jakiegoś hipotetycznego toksycznego czyn­nika humoralnego na śródbłonek i angioreceptory włośniczek. Powoduje to wzmożoną przepuszczalność włośniczek — stąd obrzęki i ewentualnie białkomocz. Objawy nadciśnienia należy uważać za wynik odruchu wy­równawczego, powodującego zwężenie odcinków tętniczych pętli włośni­czek i tętniczek przedwłosowatych. Jednak teoria ta nie wyjaśnia patogenezy późnego zatrucia ciążowego i nie daje odpowiedzi na pytanie, jaki jest pierwotny czynnik lub mecha­nizm powodujący ten ogólny odczyn naczyniowy. Tewerowski w swojej krytyce poglądów Sałgannika zwraca uwagę na to, że według tego autora rozwój procesów patologicznych w chorobie nad-ciśnieniowej odbywa się w kierunku od ośrodkowego układu nerwowego do obwodu, a w późnym zatruciu ciążowym kolejność zjawisk jest od­wrotna. Otóż taka teoria nie zgadza się z podstawowymi założeniami nauki Pawłowa, a raczej idzie po linii teorii o bezpośrednim działaniu bodźca na komórkę. Teorie pierwotnego działania toksyny (albo antygenu) oraz wtórnego powstawania nadciśnienia oraz uszkodzenia nerek i wątroby mogą zda­niem Tewerowskiego nasuwać przypuszczenie, że zmiany te są skutkiem bezpośredniego działania czynnika patologicznego na komórki z pominię­ciem ośrodkowego układu nerwowego. Tymczasem wyniki badań dowo­dzą, że udział ośrodkowego układu nerwowego w patogenezie późnego zatrucia ciążowego jest niewątpliwy. Fakt ten może mieć ogromne zna­czenie dla opracowania właściwego postępowania zapobiegawczego i lecz­niczego w tych stanach. Tewerowski sądzi, że mechanizm powstania nadciśnienia w zatruciu cią-żowym jest analogiczny do mechanizmów działających poza ciążą. Prze­mawia za tym występowanie u 30°/o kobiet z chorobą nadciśnieniową w przebiegu ciąży „nefropatii" ciążowej. Z drugiej zaś strony nierzadko po przebytym zatruciu ciążowym — bezpośrednio lub po kilku miesią­cach czy latach — może rozwinąć się choroba nadciśnieniową. Inny autor radziecki, Czebotariew, również uważa, że nadciśnienie w późnym zatruciu ciążowym jest następstwem zmian wewnętrznego środowiska ustroju i procesów interorecepcji. W dalszym zaś rozwoju nadciśnienie może utrwalać się. Dlatego należy postępować podobnie jak i w chorobie nadciśnieniowej wskutek włączenia się ośrodkowych mecha­nizmów presorycznych ustroju. Wydaje się jednak, że chociaż czynnik naczyniowy, czy też naczyniowo-kurczowy odgrywa zasadniczą rolę w powstawaniu późnego zatrucia cią­żowego, jednak słuszność mają Stocik i Orłowa oraz Smith twierdząc, że nie można utożsamiać tej sprawy z chorobą nadciśnieniową i że działają tu zapewne odmienne mechanizmy fizjopatologiczne. Ostatnio zwrócono uwagę na zmiany zawartości hormonów, zwłaszcza prolanu i estrogenów we krwi i moczu, w przebiegu ciąży prawidłowej i powikłanej zatruciem ciążowym. Otóż już w r. 1933 Smith i Smith (cyt. za Kellogem) stwierdzili, że u kobiet z zatruciem tego typu można wykazać we krwi obecność jakiejś toksycznej substancji, która powstaje .w tych warunkach w wyniku zmniejszenia zawartości hormonów gonadotropowych i estrogenów we krwi. Podawanie dietylstilbestrolu ma zapobiegać znikaniu tych hormo­nów i wytwarzaniu wspomnianej toksyny przez umożliwienie w łożysku produkcji brakujących hormonów z gonadotropiny komórkowej. W każdym razie próbowano wiązać skłonność ciężarnych do zatrzymy­wania soli i wody właśnie z zaburzeniami w zakresie hormonów płcio­wych. Wiadomo bowiem od dawna, że w okresach wzmożonego wydzie­lania estrogenów (w środku cyklu miesięcznego i bezpośrednio przed wy­stąpieniem miesiączki) istnieje u kobiet gotowość obrzękowa skóry i zmniejszona diureza. W okresie ciąży wytwarzanie substancji gonado­tropowych i estrogenów przejmuje łożysko. Stąd hipoteza, że zaburzenia czynności łożyska mogą pozostawać w pewnym związku z patogenezą obrzęków w ciąży, a zwłaszcza w późnym zatruciu ciążowym. Zresztą w powstawaniu obrzęków mogą odgrywać rolę inne jeszcze czynniki, wy­mieniane przez różnych autorów, jak zmniejszona zawartość białka w oso­czu, wzmożona przepuszczalność włośniczek ustroju, a zwłaszcza naczyń kłębków nerkowych, stąd i białkomocz, i uszkodzenie nerek. Ostatecznie jednak sprawa patogenezy zasadniczych objawów późnego zatrucia ciążowego, jak nadciśnienie, obrzęki i zespół nerkowy, nie zo­stała ostatecznie wyjaśniona i sprowadzała się do luźnych tylko hipotez i raczej spekulatywnych rozważań. Badania lat ostatnich wniosły wiele nowych danych, zwłaszcza jeżeli chodzi o rolę czynników hormonalnych w zatruciu tego rodzaju. Przede wszystkim na czoło zagadnienia wysunięty został udział hormonów kory nadnerczy, o których do niedawna posiadano jeszcze bardzo skąpe wia­domości. Istotnie stwierdzono, że szereg objawów występujących w późnym za­truciu ciążowym przypomina zespoły spotykane przy doświadczalnym zatruciu dezoksykortykosteronem, jak podaje Zieliński w swojej pracy poświęconej roli hormonów w patogenezie późnego zatrucia ciążowego. W obydwu stanach bowiem spostrzega się obrzęki, białkomocz, nadciśnie­nie i uszkodzenie nerek w postaci zmian zwyrodnieniowych. Podobne zmiany występowały również pod wpływem wyciągów lipoidowych z przedniego płata przysadki, natomiast nie stwierdzano ich u zwierząt pozbawionych nadnerczy. Zarówno w stanach późnego zatrucia ciążowego, jak i po podawaniu korowo-zwrotnego hormonu stwierdzano hipoproteinemię we krwi, zmniej­szenie współczynnika A/G, wzrost poziomu kwasu moczowego w suro­wicy, zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych, skłonność do przecukrzenia krwi i zmniejszoną tolerancję na glikozę. Nadciśnienie w późnym zatruciu ciążowym niektórzy autorzy skłonni są tłumaczyć uczuleniem naczyń krwionośnych na działanie wazopressyny przez jakiś bliżej nie znany czynnik pochodzenia nadnerczowego. Trzeba dodać, że ograniczenie dowozu soli kuchennej w pożywieniu znacznie łagodzi obja­wy doświadczalnego zatrucia dezoksykortykosteronem u zwierząt, a także stanowi, jak zobaczymy niżej, jeden z ważnych czynników zapobiegaw„czo-leczniczych w późnym zatruciu ciążowym. Poza tym można stwierdzić, iż w ciąży zwiększa się ilość kortykoste-roidów wydalanych w moczu w porównaniu z osobami nieciężarnymi. W obrzękach ciężarnych i w stanach przedrzucawkowych Vanden, Eeck-handt, Davis i Davis (wg Zielińskiego) stwierdzili dwukrotnie większe wartości tych hormonów w porównaniu z normalną ciążą tego samego okresu. Przeciwko teorii korowo-nadnerczowej przemawia jednak niewy­tłumaczony dotąd fakt, że w przypadkach rzucawki badanych pośmiertnie stwierdzano zaniki nadnerczy, podczas kiedy w prawidłowej ciąży raczej następuje ich przerost. Zieliński na podstawie własnych badań nad wydzielaniem 17-ketoste-roidów w moczu ciężarnych dochodzi do wniosku, że w stanach przedrzu­cawkowych wartości ich nie przekraczają dolnej granicy średniej normy u kobiet nieciężarnych. Po kilku zaś napadach rzucawki poziom ketoste-roidów jest bardzo niski. Autor przychyla się do hipotezy Mastbooma, który sądzi, że wzmożone ilości dezoksykortykosteronu, którego działanie tłumaczy powstawanie szeregu objawów późnego zatrucia ciążowego, pojawiają się wskutek za­burzeń przemiany sterolów w łożysku. Mianowicie zaburzenia w ukrwie-niu łożyska w tych stanach powodują zahamowanie prawidłowej prze­miany dezoksykortykosteronu w progesteron, a tego ostatniego w pre-gnandlol — ostateczny produkt wydalania progesteronu z ustroju. Otóż w stanach przedrzucawkowych i w rzucawce następuje zablokowanie w łożysku układu oksydoredukcyjnego, od którego zależy przemiana de­zoksykortykosteronu w progesteron — stąd nadmiar dezoksykortykoste­ronu i objawy zatrucia mineralosteroidami oraz zmniejszona zawartość pregnandiolu w moczu. Streszczona tu teoria hormonalna powstawania późnego zatrucia ciążo­wego oparta jest, jak widzieliśmy, na przypuszczalnym istnieniu zaburzeń w krążeniu i niedokrwienia łożyska. Niedokrwienie to zależy, zdaniem Sautera, od pierwotnej niedomogi narządów rodnych i niedostatecznego zaopatrzenia macicy w krew w tych przypadkach, zwłaszcza że dotyczą one przeważnie pierworódek w wieku poniżej 20 lat, u których macica bywa jeszcze stosunkowo niedostatecznie unaczyniona; zdarzają się także przy ciążach mnogich i przy wielowodziu, kiedy też następuje zakłócenie stosunku między zaopatrzeniem macicy w krew a jej zwiększonym zapo­trzebowaniem. Poza tym późne zatrucie ciążowe może się rozwijać rów­nież w przypadkach konfliktu serologicznego między matką a płodem (różne grupy Rh) oraz przy uszkodzeniu komórek trofoblastu, których normalna czynność hormonalna konieczna jest dla prawidłowego rozwoju ciężarnej macicy. Za tym przemawia również częste występowanie późne­go zatrucia ciążowego w przypadkach tzw. mikroplacenty. Skłonność ko­biet z chorobą nadciśnieniową i z uszkodzeniem nerek do zatrucia wspo­mnianego typu tłumaczy Sauter tym, że istniejące w ustroju tych cho­rych czynniki powodujące nadciśnienie prowadzą do kurczu naczyń i do zmniejszonego zaopatrzenia w krew macicy i łożyska. Za tym przemawia również fakt, że w tych przypadkach właśnie pierwsza ciąża może prze­biegać prawidłowo, a objawy zatrucia występują dopiero w czasie póź­niejszych ciąż, w miarę postępu choroby. Reasumując wszystkie zapatrywania i teorie Rouchy stwierdza, że więk­szość współczesnych autorów uważa za główny mechanizm etiopatogene-tyczny późnego zatrucia ciążowego „zaburzenia równowagi hormonalno-nerwowo-naczyniowej" ze stanami kurczowymi tętnic i wynikającym stąd niedokrwieniem i niedotlenieniem narządów i tkanek, głównie mózgu, wątroby, nerek i łożyska. Wskutek tego powstają zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego i hormonalnego. Rzucawka ma być ze­społem naczyniowo-mózgowym, w którym znaczny udział bierze przy­sadka. Wymienić tu trzeba szereg dodatkowych czynników etiologicznych, które usposabiają do wystąpienia późnego zatrucia ciążowego i rzucawki. Do nich zaliczają Rouchy i Kellog otyłość, niedomogę hormonalną, dy-stonię wegetatywną, istniejącą lub przebytą chorobę nerek, chorobę nad-ciśnieniową, uszkodzenie wątroby, ciążę mnogą oraz pewną predyspozycję ośrodkowego układu nerwowego (wynikającą z badań Eeg). Cukrzyca oraz przebyte uprzednio późne zatrucie ciążowe ma szczególnie usposabiać do stanów rzucawkowych.