OBJAWY KLINICZNE I PRZEBIEG

Według Dextera objawy późnego zatrucia ciążowego występują w 3—4 ostatnich miesiącach ciąży u 5—8°/o ogólnej liczby ciężarnych, a u osób z nadciśnieniem — w 50% przypadków (wg autorów radzieckich — w 30%). Znaczniejsze zatrzymywanie soli i wody w drugiej połowie ciąży, a zwłaszcza wystąpienie wyraźnych obrzęków, musi być uważane za zapo­wiedź albo za wczesny objaw zatrucia. Podkreślić należy, że pewna skłon­ność do zatrzymywania wody i soli jest raczej regułą w każdej prawidło­wej ciąży i tłumaczy się wzmożonym wytwarzaniem mineralokortykoi-dów (p. wyżej). Jednak przyrost wagi ponad 1,5 kg miesięcznie i wystą­pienie znaczniejszych obrzęków (hydrops gravidarum) jest zjawiskiem patologicznym. Genter twierdzi, że u 24% ciężarnych z wyraźnymi obrzę­kami później rozwija się zatrucie ciążowe, a Stocik i Orłowa w 85,3% przypadków późnego zatrucia ciążowego widzieli obrzęki, które w 8,7% przypadków były bardzo duże. Znaczne obrzęki nawet wobec braku innych objawów trzeba uważać wg tych autorów za lekką postać zatrucia.Najczęściej jednak sprawa nie ogranicza się do samych tylko obrzęków, ale towarzyszy im zwykle mniej lub bardziej zaznaczony białkomocz oraz często nadciśnienie. Wszystkie te objawy mogą mieć charakter przemija­jący i łatwo ustępują pod wpływem najprostszych zabiegów leczniczych (leżenie w łóżku, dieta bezsolna), albo też szybko postępują i doprowa­dzają do pełnego obrazu klinicznego późnego zatrucia ciążowego z wy­bitnym zespołem nerkowo-naczyniowym — aż do .wystąpienia napadów drgawkowych i śpiączki.Zależnie od obrazu i ciężkości przebiegu można wyodrębnić kilka odmian albo postaci klinicznych zatrucia tego typu, tym bardziej, że jak już wspomniano, nie we wszystkich przypadkach występuje pełny obraz ze wszystkimi charakterystycznymi objawami. Czasami przy bardzo ła­godnym przebiegu choroba sprowadza się do obrzęków z ewentualnym towarzyszącym białkomoczem, jednak bez wyraźnego podniesienia ciśnie­nia i bez znaczniejszych dolegliwości podmiotowych.W innych znowu przypadkach przeważa obraz nadciśnienia z charak­terystycznymi skargami na bóle i zawroty głowy (w naszych przypadkach najczęściej w okolicy czołowej), mroczki przed oczami albo pogorszenie wzroku, duszność wysiłkową i spoczynkową, bicie serca itd. Obrzęki i biał­komocz mogą być stosunkowo niewielkie. Wreszcie obraz późnego zatrucia ciążowego może wystąpić w całej pełni — z wybitnymi obrzękami, biał­komoczem i nadciśnieniem. Choroba może się rozwijać stopniowo i powoli— w ciągu tygodni, a nawet miesięcy, i przebiegać łagodnie, nie doprowa­dzając do drgawek. W innych przypadkach powstaje ostro, przebiega ciężko, z wybitnie zaznaczonymi objawami klinicznymi i szybko — w cią­gu niewielu tygodni, albo nawet dni doprowadza do prawdziwej rzucawki albo może przejść w groźniejszą jeszcze postać śpiączkową bez drgawek— o najgorszym rokowaniu. Rzucawkę charakteryzuje występowanie powtarzających się co pewien czas napadów drgawkowych. Napad rozpo­czyna się zwykle od włókienkowych drgań mięśni twarzy. Po upływie 1—2 minut drgania rozszerzają się na kończyny górne i tułów, a po upły­wie następnych kilkudziesięciu sekund następuje toniczny kurcz wszyst­kich mięśni ciała z ustaniem oddychania, wyraźną sinicą i częstym przy­gryzaniem języka — jak w napadzie padaczkowym. Stan ten trwa za­ledwie około V2 minuty i przechodzi w okres drgawek klonicznych z gwałtownymi ruchami głowy i kończyn górnych oraz słabiej zaznaczo­nymi ruchami kończyn dolnych. Trwa to około 1V2 minuty, po czym następuje okres zupełnej nieprzytomności bez drgawek (status comatosus), który może trwać rozmaicie długo — od kilku minut do kilku godzin. Napady drgawkowe powtarzają się w różnych odstępach czasu, nieraz po kilkanaście do kilkudziesięciu razy na dobę. W okresie zapaści chora leży nieruchomo, oddycha ciężko i chrapliwie, zupełnie nie reaguje na różne bodźce. W naszym jednym przypadku chora w okresach między napa­dami była zamroczona i nie można było nawiązać z nią kontaktu. W innych przypadkach stosunkowo szybko powraca całkowita przytomność, utrzy­mująca się do następnego napadu. Zejście późnego zatrucia ciążowego może się kształtować rozmaicie. W przypadkach najpomyślniejszych wszystkie objawy cofają się i ustępują bez śladu wkrótce po porodzie. Często jednak nieznaczny białkomocz i podwyższone ciśnienie krwi utrzy­mują się w ciągu kilku tygodni i miesięcy, aby wreszcie ustąpić całko­wicie. Ale są przypadki, w których nadciśnienie utrzymuje się stale lub po przemijającym spadku powraca i przechodzi w typową chorobę nadci-śnieniową. Niekiedy znowu pozostają objawy uszkodzenia nerek, prowa­dzące z czasem do obrazu postępującego zapalenia kłębków, niedomogi i wtórnej marskości nerek. Taki przebieg dotyczy właśnie przypadków, w których zatrucie ciążowe nawarstwia się na istniejącą uprzednio cho­robę nadciśnieniową lub chorobę nerek. Wielu autorów zwraca uwagę, że jeżeli ciąża u osób z chorobą nadciśnieniową przebiega normalnie i nie-zostaje powikłana przez zatrucie, wówczas ciśnienie zwykle obniża się w drugiej połowie ciąży, często nawet do wartości prawidłowych, aby znowu podnieść się po porodzie.Najczęściej zjawiają się w ciągu ostatnich 3 miesięcy ciąży obrzęki na kończynach dolnych, nie znikające w ciągu nocy. Zazwyczaj nie towarzy­szą im zmiany w moczu ani też podniesione ciśnienie. Dopiero po pewnym czasie — po 3—4 tygodniach, chora stwierdza zmniejszoną diurezę, zja­wiają się nieraz bóle głowy, duszność, bicie serca, często zgaga, uczucie pełności i ucisku w dołku, mdłości i wymioty. W naszych przypadkach stosunkowo częste były bóle w okolicy lędźwiowej i krzyżowej, a nieraz objawy częstego oddawania moczu i dyzurii — przeważnie bez towarzy­szącego ropomoczu. Nieraz pierwszym objawem zwracającym uwagę cho­rej są obrzęki twarzy i powiek oraz pogorszenie wzroku, co zwykle ma miejsce w przypadkach o cięższym przebiegu, w których równocześnie stwierdza się białkomocz i podniesione ciśnienie krwi, co stanowi wskaza­nie do natychmiastowego umieszczenia chorej w szpitalu.U naszych chorych białkomocz należał do stałych objawów, choć po­ziom jego był różny — od śladu (0,16%o) do wartości bardzo wysokich. Stopień białkomoczu nie pozostawał w żadnym stosunku do ciężkości schorzenia ani do poziomu ciśnienia, z jakim chora przybywała do szpi­tala, a nawet jeśli w chwili przybycia na oddział białkomocz był nieznacz­ny, to następnie znacznie wzrastał chociażby przemijające Tak np. u cho­rej D. Z. z bardzo łagodnym zatruciem 3 tygodnie przed porodem nie było białka w moczu, 3 dni przed porodem — 3,3%o, a w tydzień po poro­dzie — 0,66%o, przy ciśnieniu krwi w granicach 120/70 -— 115/65 mm Hg.U chorej Cz. M. z ciążą bliźniaczą i znacznymi obrzękami, z ciśnieniem 170/110 mm Hg i poziomem kwasu moczowego w surowicy 7,7—9,9 mg%, przy prawidłowej zawartości mocznika — 20 mg°/o, a więc z dość ciężką postacią zatrucia, najwyższy poziom białka w moczu nie przekraczał 0,66°/oo. Poród przebiegał prawidłowo i oboje dzieci żyją i są zdrowe.W naszych przypadkach pierwotnego późnego zatrucia ciążowego po­mimo znacznego nieraz białkomoczu w osadzie stwierdzano jedynie poje­dyncze wyługowane, czerwone krwinki i ciałka ropne. Stała obecność licznych wałeczków w moczu przemawia za współistnieniem zapalenia kłębków nerkowych.W przebiegu zatrucia występują zwykle mniej lub bardziej zaznaczone zmiany biochemiczne, dotyczące przeważnie gospodarki białkowej i chlo­rowej, a w mniejszym stopniu — azotowej.Z badań ogłoszonych dotychczas w piśmiennictwie obcym i rodzimym wynika, że przesunięcia widma białkowego w surowicy tych chorych ja­kościowo nie odbiegają od zmian spostrzeganych w ciąży prawidłowej, sątylko bardziej wydatne ilościowo. Polegają one w ogólnych zarysach na hipoproteinemii, głównie kosztem zmniejszenia ilości albumin, przy sto­sunkowej hyperglobulinemii alfa, zwłaszcza w zatruciach z zespołem nadciśnieniowym, co niektórzy autorzy wiążą z obecnością hypertenzyno-genu (Wuhrmann i Wunderly). Zresztą badania w tym względzie, zwłasz­cza metodą elektroforezy, dotychczas były przeprowadzane przez róż­nych autorów w stosunkowo nielicznych tylko przypadkach zatrucia ciążowego. Liczba podobnych chorych z późnym zatruciem ciążowym u po­szczególnych autorów na ogół nie przekraczała 14. Tak przynajmniej piszą Biernacka i współpr. w ogłoszonej ostatnio pracy, dotyczącej zmian składu białkowego surowicy w 12 przypadkach rzucawki, badanych przy zastosowaniu elektroforezy bibułowej. Zieliński i Petrusewicz również ogłosili niedawno wyniki badania surowic (metodą wysalania) u 23 kobiet w stanie przedrzucawkowym, w 3 przypadkach rzucawki i w 21 przy­padkach ciąży prawidłowej.Należy stwierdzić, że liczby te są jeszcze zbyt małe, a wyniki u różnych autorów niejednolite i przeważnie nie opracowane zgodnie z zasadami statystyki. Trudno więc opierając się na tym wyciągać dalej idące wnioski, jak to czynią niektórzy autorzy, próbując np. na podstawie zachowania się alfa i beta globulin różnicować zatrucia ciążowe pochodzenia nerko­wego z zatruciami pochodzenia wątrobowego.Wymienieni wyżej autorzy polscy, opierając się na wynikach własnych badań, twierdzą, że trudno zgodzić się z mechanistycznym i uproszczonym tłumaczeniem tych badaczy, którzy uważają hipoproteinemię ciężarnych za następstwo niedostatecznego dowozu białka z zewnątrz w czasie ciąży albo też za skutek wyczerpywania zasobów białkowych matki przez roz­wijający się płód. Biernacka i współpr. wypowiadają się za poglądem, że zmiany jakościowe i ilościowe składu białek w surowicy ciężarnych są raczej wyrazem głębszych zaburzeń równowagi białkowej ustroju, „uwarunkowanych zakłóceniem równowagi hormonalnej”.Przyjmując ten mechanizm patogenetyczny za słuszny, należałoby spo­dziewać się chyba wybitniejszych różnic między zachowaniem się białek surowicy w ciąży prawidłowej a w ciąży z późnym zatruciem ciążowym, zwłaszcza w jego najcięższej, rzucawkowej postaci, odpowiednio do wspo­mnianych już znacznych zaburzeń hormonalnych w tych stanach.W naszych, nielicznych zresztą przypadkach również nie moglibyśmy stwierdzić różnic, w porównaniu z ogłoszonymi dotychczas wynikami ba­dań innych autorów.Może tylko nieco częściej otrzymywaliśmy prawidłowe liczby ogólnej zawartości białek w surowicy, ale z wyraźnym przesunięciem stosunku A/G w kierunku globulin. Znaczniejszy stopień hipoproteinemii stwier­dziliśmy tylko u chorej Cz. M. z ciążą bliźniaczą i ciężkim stanem zatrucia.(norma — 0,6—0,8°/o), pseudoglobulin beta 0,7°/o (norma 0,9—1,0%), euglobulin gamma 0,7% (norma 0,7—1,4%). Po 4 tygodniach, a 10 dni przed porodem, zmiany ilościowe były jeszcze wybitniej zaznaczone, z tym jednak, że wzrosła również zawartość euglo­bulin gamma (białko całkowite — 5,9%, albumin 2,65%, globulin — 3,25%, A/G — 0,82; pseudoglobulin alfa — 1,45%, beta — 0,25%, euglobulin gamma — 1,55%). U chorej D. B. z rzucawką i zatruciem powikłanym zapaleniem kłębków nerko­wych — ogólny poziom białek — przy wyraźnym przesunięciu składu białkowego surowicy w kierunku globulin (stosunek A/G — 1,12), był prawidłowy — 7,3%.W przypadku łagodnego zatrucia u chorej Ad. St. skład białek w surowicy nie odbiegał od prawidłowego (ogólny poziom — 7,2%, stosunek A/G — 2,1).Na podstawie naszego bardzo skromnego materiału klinicznego trudno mówić o jakimś charakterystycznym zachowaniu się gospodarki białkowej w późnym zatruciu ciążowym i powiązać je bezpośrednio z postacią czy z przebiegiem choroby.Wykonywane jednocześnie próby kadmowa i tymolowa były u naszych chorych prawidłowe, a odczyn Takaty-Ary w poszczególnych przypadkach był dodatni; wyniki tych badań nie pozwalają więc na wyciąganie ścisłych wniosków co do mechanizmów fizjopatologicznych i związku z zaburzoną czynnością wątroby.

[Głosów:1    Średnia:3/5]

Comments

comments