Niestrawność można określić — i tak to zagadnienie tu się rozpatruje — jako odczuwanie procesów trawiennych, które zwykle nie dochodzą do świa­domości pacjenta. Terminem tym nie charakteryzuje się więc jednostki cho­robowej, raczej obejmuje on wiele bliżej nie określonych skarg dotyczących przewodu pokarmowego (jak dolegliwości w nadbrzuszu, odbijanie, wzdęcia, odbijania kwaśne, zgaga, palenie, uczucie pełności czy ucisku, gazy lub zmia­na apetytu), które chory wiąże z zaburzeniami trawienia. Przewód pokarmowy posiada funkcje wydzielnicze oraz motoryczne, a jedna z nich lub obie mogą ulegać zaburzeniu wskutek nienormalnych bodźców, które mogą powstawać z przyczyn o charakterze czynnościowym lub orga­nicznym. W przypadku niestrawności zaburzenie normalnej czynności moto-rycznej w znacznej mierze odpowiada za te objawy. W danym więc przy­padku niestrawność może zależeć od zmian organicznych w zakresie prze­wodu pokarmowego lub innych narządów względnie od zaburzeń o tle czyn­nościowym (niekiedy psychogennym). Wydaje się, iż pełny wykaz chorób, poza przewodem pokarmowym, które mogą być przyczyną zaburzeń trawienia, praktycznie mógłby obejmować każdy układ ustroju i niemal niewyczerpalną liczbę jednostek chorobowych; niemniej istnieją pewne duże grupy chorobowe i te rozważymy pokrótce, chociaż niecałkowicie, łącznie z jednostkami chorobowymi, w których takie objawy mają większe znaczenie niż przejściową wartość dla rozpoznania. Psychoneurosis (psychonerwica, dyspepsia nervosa; neurosis gastrointesti-nalis; stany napięcia nerwowego; przewlekłe stany wyczerpania nerwowego; neurasthenia itd.). Cechy. Niestrawność przejawiająca się jednym lub więk­szą liczbą wyliczonych wyżej objawów jest bardzo częsta. Przeważnie nie ma wyraźnej okresowości objawów związanej z jakością i ilością przyjmowa­nych pokarmów. Niekiedy spotyka się uporczywe wymioty lub zwracanie pokarmu; pokarm bywa zwracany przed osiągnięciem żołądka. Soda często przynosi pewną ulgę, a pokarm rzadko. Często ma miejsce wyraźne powiąza­nie objawów ze stanami zmęczenia, napięcia emocjonalnego lub lęku przed chorobą organiczną z nasilaniem się wskutek doświadczeń sytuacyjnych (np. u członka rodziny lub u bliskiego znajomego nagle wykryto raka żo­łądka nie kwalifikującego się do leczenia operacyjnego itd.). Błędy dietetyczne Cechy. Nieodpowiednie lub niewłaściwie przygotowane wyżywienie, złe zwyczaje przy spożywaniu pokarmów, nadmierne używanie kawy, herbaty, tytoniu, alkoholu, dziwactwa dietetyczne itd., każde z osobna lub w pewnych połączeniach mogą powodować zaburzenia czynności moto-rycznej przewodu pokarmowego, które przejawiają się jako niestrawność. Obraz często przypomina tak ściśle zmiany w chorobach organicznych, iż dła wykluczenia tychże trzeba wyczerpującego opracowania i dłuższej obserwacji. W wywiadzie — różnego rodzaju uchybienia dietetyczne; powrót do zdrowia wraz z usunięciem czynnika lub czynników przyczyno­wych; brak dowodów istnienia choroby organicznej. Cholecystitis chronica (calculosa seu noncalculosa; przewlekłe zapalenie pę­cherzyka żółciowego na tle kamicy lub bez). Cechy. Napady niestrawności tuż po jedzeniu lub później są powszechne. Często spotyka się nieznoszenie niektórych pokarmów, zwłaszcza pokarmów tłustych (ale nierzadko i niektó­rych pokarmów nietłustych); różne produkty żywnościowe wywołują u róż­nych osób objawy niestrawności. Częstymi objawami są: zgaga, odbijanie, wracanie pokarmów oraz uczucie wzdęcia. Pojawiają się przejściowe dole­gliwości oraz tkliwość w okolicy pęcherzyka żółciowego. Raczej obserwuje się skłonność do utrzymywania się niestrawności niż do okresowości. Objawy okresowe często pojawiają się u chorych z typowymi napadami kolki żół­ciowej. Choroby zakaźne. Cechy. Niemal każda choroba zakaźna, przebiegająca ze znacznym wzrostem ciepłoty ciała, może powodować zaburzenie czynności motorycznej żołądka oraz czynności wydzielniczej, co prowadzi do zaburzeń trawienia. W większości tych jednostek chorobowych jednak w krótkim przeciągu czasu pojawiają się inne, bardziej swoiste objawy, ułatwiające roz­poznanie. W wielu z większości przewlekłych stanów zakaźnych, takich jak: przewlekła gruźlica płuc, przewlekłe zakażenie dróg moczowych oraz prze­wodu żołądkowo-jelitowego, choroby narządów miednicy itd., niestrawność bywa częstą skargą; może ona utrzymywać się przez dłuższy przeciąg czasu przed wystąpieniem innych objawów. Objawy swoiste choroby zakaźnej; zidentyfikowanie czyn­ników patogenetycznych w plwocinie, moczu lub w kale. Alergia. Cechy. Częstym powodem niestrawności jest nadwrażliwość na specyficzne pokarmy. W niektórych przypadkach udaje się uzyskać nie podle­gający dyskusji dowód istnienia takiego nieznoszenia niektórych pokarmów. W innych przypadkach można znaleźć wyraźne wpływy czynnościowe lub pochodzenia psychicznego. Wreszcie niekiedy swoista nietolerancja pokar­mowa z następową niestrawnością może przejawiać się tylko wtedy, gdy istnieją uchwytne zmiany organiczne (niestrawność w przewlekłym zapale­niu pęcherzyka żółciowego, w którym wyeliminowanie znanych szkodliwych pokarmów przynosi znaczną ulgę lub nawet usuwa dolegliwości na dłuższy przeciąg czasu). Obecność alergii w wywiadzie własnym lub rodzinnym chorego; stałe skojarzenie objawów z nietrawieniem pewnych produktów żywnościowych, szczególnie jeśli chory nie zwraca uwagi na obecność takich pokarmów w diecie; dodatnie testy skórne; szybkie ustąpienie objawów po wyeliminowaniu z diety szkodliwego pokarmu. Choroby przemiany materii oraz zaburzenia elektrolitowe. Cechy. Skoro tylko równowaga elektrolitów w ustroju uległa poważnemu zaburzeniu, nie­strawność pojawia się niemal niezmiennie. W przewlekłej niewydolności nad­nerczy (choroba Addisona) nierzadko występuje brak apetytu, napady dole­gliwości żołądkowych, wzdęcia oraz mdłości i wymioty. W razie obecności nadmiaru jonów wapnia we krwi (niezależnie od przyczyny) skargi na nie­strawność mogą być wybitne (mdłości, wymioty, dolegliwości w nadbrzuszu itd.); często dolegliwości te nie łączą się z bólami brzucha i kojarzą się z nie­normalną retencją w żołądku mimo drożności odźwiernika. Kwasica (niezależ­nie od przyczyny) często kojarzy się ze skargami na niestrawność. Podczas napadów niedocukrzenia niestrawność jest często wybitną skargą. Zespół Cushinga niekiedy przebiega ze skargami na niestrawność (gazy, wzdęcia itd.). Niekiedy bywa zgaga, dolegliwości w nadbrzuszu oraz wzdęcia w nad­czynności tarczycy, a szczególnie w przypadkach wola obojętnego. W razie jadłowstrętu psychicznego (anorexia nervosa), skargi na bardzo dokuczliwą niestrawność są jednym z kardynalnych objawów choroby. Wpływ leków i środków chemicznych. Cechy. Idiosynkrazja lub przedaw­kowanie niemal każdego leku farmakopealnego może być przyczyną niestraw­ności. Naparstnica, antybiotyki o szerokim wachlarzu działania, salicylany, chinidyna, pochodne makowca, sulfonamidy, każdy środek moczopędny, czyn­niki blokujące zwoje, kolchicyna oraz jodki są tylko niewielką grupą z tych­że. Przewlekłe zatrucie arsenem, ołowiem, rtęcią, tlenkiem węgla oraz benze­nem są zaledwie nielicznymi przykładami zatruć chemicznych, w których powszechnie występuje niestrawność oraz inne objawy żołądkowo-jelitowe. Główne objawy. W wywiadzie — podawanie leków lub przemysłowe czy przypadkowe narażenie na działanie różnych środków chemicznych; szybki powrót do zdrowia po wyeliminowaniu szkodliwego czynnika, jeśli jest nim lek; zidentyfikowanie szkodliwej trucizny chemicznej z cofaniem się skarg pod wpływem stosownego leczenia. Gastritis acuta (ostry nieżyt żołądka). Cechy. Występuje tu uczucie dole­gliwości w jamie brzusznej z mdłościami, odbijaniem i wymiotami. Gastritis chronica (przewlekły nieżyt żołądka). Cechy. Niestrawność jest często jedynym objawem choroby. Zgaga jest powszechnym zjawiskiem. Często występuje uczucie dolegliwości w nadbrzuszu lub ucisku po jedzeniu. Niekiedy rna miejsce zwracanie gorzkich płynów, a nawet wymioty lepkim śluzem po posiłkach. Mdłości, szczególnie w godzinach porannych, są zja­wiskiem powszechnym. Główne objawy — p. str. 598. Carcinoma ventriruli (rak żołądka). Cechy. Wczesne objawy raka żołądka przedstawiają obraz kliniczny o znacznej różnorodności, zależnie od lokaliza­cji i rozległości uszkodzenia. Niestety, w znacznej liczbie przypadków — zwłaszcza w tych z bezsocznością — nie występują objawy żołądkowe, chyba że w zaawansowanym okresie choroby. W znacznej liczbie przypadków jed­nak objawy niestrawności (często o charakterze nieokreślonym i łagodnym) mogą pojawiać się jako skarga obecna. W ten sposób w każdym przypadku niejasnej niestrawności w górnej części brzucha, a szczególnie u mężczyzn w średnim wieku, należy zawsze podejrzewać raka żołądka i uczynić wszyst­ko dla wykluczenia tej choroby. Hernia hiatus oesophage! (przepuklina rozworu przełykowego). Cechy. Prze­wlekła niestrawność, zwłaszcza po przyjęciu pozycji z pochyleniem się ku przodowi po obfitym posiłku, może być jedynym objawem choroby. Appendicitis chronica (przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego). Cechy. Objawy niestrawności mogą występować w dwu odmianach — wcześ­nie po jedzeniu lub późno. Wymioty pojawiają się rzadko, lecz zwykle wy­stępuje znaczne wzdęcie. (Wielu przypuszcza, iż przewlekłe zapalenie wy­rostka robaczkowego nie jest odrębną jednostką chorobową). Napady bólu, tkliwość oraz napięcie powłok w okolicy punktu McBurneya; gorączka, leukocytoza, zaparcie. Uraemia (mocznica; insufficientia renum). Cechy. Niestrawność charaktery­zująca się brakiem apetytu, mdłościami i wymiotami jest zjawiskiem po­wszechnym. Gwałtowne i nie poddające się leczeniu wymioty mogą niekiedy być pierwszym objawem mocznicy lub mogą występować bez innych objawów mocznicy. Insufficientia circulatoria chronica cardiaca (przewlekła niewydolność krą­żenia pochodzenia sercowego). Cechy. Niestrawność, utrata apetytu, wzdęcie, wymioty oraz zaparcie są zjawiskiem powszechnym. Arteriosclerosis (stwardnienie tętnic). Cechy. Objawy niestrawności są częste. Angina pectoris (dławica piersiowa). Cechy. Niekiedy bywa ból w nad­brzuszu, poprzedzony wzdęciem oraz odbijaniem się, a napad może występo­wać po posiłkach. Obraz ten może być uważany za postać niestrawności, a rozpoznanie mylne. Graviditas (ciąża). Cechy. Ranne mdłości są zjawiskiem częstym we wczes­nych tygodniach. Mogą one utrzymywać się, a mogą towarzyszyć im wy­mioty. Mogą też występować niepowściągliwe wymioty ciężarnych. W ostat­nim trymestrze ciąży może znowu pojawiać się niestrawność wskutek ucisku przez powiększoną macicę. Pancreatitis chronica (et pancreatolithiasis; przewlekłe zapalenie trzustki i kamica trzustkowa). Cechy. Objawy niestrawności są identyczne z obja­wami, które występują w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego (p. wyżej). Niekiedy obfite stolce tłuszczowe, zawierające nie stra­wione włókna mięsne; czasami cukromocz; testy czynnościowe trzustki (se-kretyna i chlorek mecholylu); badanie radiologiczne (zwapnienia w trzustce lub powiększenie głowy trzustki). Carcinoma pancreaU (rak trzustki). Cechy. Niestrawność skojarzona z bó­lem w górnej części jamy brzusznej jest powszechnie wczesnym objawem choroby. Obstipatio alvi (zaparcie stolca). Cechy. Niestrawność jest powszechnym zjawiskiem. Appendicitis acuta (ostre zapalenie wyrostka robaczkowego). Cechy. Zwy­kle jest obecny ból w jamie brzusznej z dołączającymi się mdłościami i wy­miotami. Syndroma post gastrectomiam (zespół po resekcji żołądka). Cechy. Objawv niestrawności występują powszechnie po resekcji większej części żołądka. Alcoholismus chromcus (przewlekły alkoholizm). Cechy. Objawy niestraw-i ości jak w przewlekłym nieżycie żołądka. Stenosis pylori cum gastrectasia (zwężenie odźwiernika z rozszerzeniem żo­łądka). Cechy. W niemal wszystkich przypadkach niestrawność jest wczesnym objawem i łączy się z uczuciem dolegliwości oraz niepokoju w okolicy żołąd­ka. Okresowo pacjent wymiotuje olbrzymie ilości pokarmu i płynu (wymioty o typie retencyjnym). Ileus chronicus (przewlekłe upośledzenie drożności jelit; carcinoma intestini lenuis; strangulatio; strictura; wklinowany kał). Cechy. Okresowe napady nie­strawności są częstą skargą w niezupełnej niedrożności, a pacjent odczuwa rozciągnięcie jelit gazami łub ma nieokreślone uczucie ogólnych dolegliwości w zakresie iamy brzusznej. Bardziej ostre objawy obejmują kurczowy ból brzucha, mdłości i wymioty. Carcinoma hepatis (rak wątroby). Cechy. Zaburzenia żołądkowe, utrata apetytu, mdłości i wymioty są częste. Cirrhosis hepatis (alcoholica; marskość wątroby na tle nadużywania alko­holu). Cechy. Brak apetytu i objawy bliżej nieokreślonej niestrawności ze wzdęciem są powszechne. Niekiedy bywają napadowe mdłości i wymioty, szczególnie rano. Może występować biegunka. Hepatitis infectiosa (zakaźne zapalenie wątroby). Cechy. W okresie przed-żółtaczkowym powszechnie występują objawy niestrawności o charakterze braku apetytu, mdłości, dolegliwości w górnej części jamy brzusznej oraz wymioty. W ciągu kilku dni zwykle rozwija się żółtaczka z zaostrzeniem niestrawności. Objawy niestrawności jednak wkrótce zmniejszają się. W wywiadzie — jakieś wstrzykiwonia dwa do czterech miesięcy temu (żółtaczka wszczepienna) lub obecność epidemii (hepatitis infectiosa); gorączka bywa lub nie; ogólne złe samopoczucie; wystąpienie nasilonej żółtaczki w ciągu kilku dni (w niektórych przypadkach żółtaczka nie występuje); żółć w moczu (na szczycie choroby); stolce gliniaste (na szczycie choroby); powiększenie wątroby i tkliwość; odchylenia od normy w próbach czynnościowych wątroby; niewielka leukocytoza ze względną limfocytozą; zwykle zupełny powrót do zdrowia w ciągu dwu do trzech tygodni, niekiedy brak poprawy miesiącami. Nephrolithiasis (Kamica nerkowa; colica renalis). Cechy. Napady niestraw­ności są nierzadkie. Arthritis chronica primaria (gościec pierwotnie przewlekły; arthritis rheuma-toidea; arthritis deformans; arthritis atrophicans). Cechy. Niestrawność wy­stępuje w okresie aktywnym i może okresowo nawracać. Wymioty pochodzenia mózgowego. Cechy. Wzrost ciśnienia śródczaszkowego niezależnie od przyczyny bardzo często powoduje napady wymiotów z mdłościami lub bez i zwykle nie powiązane z posiłkami; chory może opisy­wać te objawy jako niestrawność. Wymioty często — ale nie zawsze — mają charakter chlustający. Zawroty głowy, drgawki; zaburzenia widzenia; obrzęk brodawki nerwu wzrokowego; wzrost ciśnienia płynu mozgowo-rdzeniowego; nienormalny skład płynu mózgowo-rdzeniowego; badanie radiologiczne; bada­nie dna oka. Anaemia perniciosa (niedokrwistość złośliwa). Cechy. Mogą występować wszystkie rodzaje objawów zaburzeń trawienia, chociaż niestrawność nieko­niecznie zbiega się ze zmniejszeniem liczby krwinek czerwonych. Napady bólu żołądka z biegunką lub bez mogą występować w przełomach. Wolny kwas solny jest nieobecny lub występuje zupełna bezkwaśność. Powszechnie występują zmiany zapalne jamy ustnej i języka. Zwykle obserwuje się brak apetytu w czasie tych przełomów. Tabes dorsalis (wiąd rdzenia; ataxia locomotorica). Cechy. Przełomy żołąd­kowe mogą wprowadzać w błąd. Napady ostrego bólu w nadbrzuszu, powta­rzające się wymioty niezależnie od pokarmu oraz nadwrażliwość w nadbrzu­szu i „obręcz" znieczulenia mogą występować co kilka tygodni. Może poja­wiać się każdy rodzaj odruchowego zaburzenia czynności żołądka. Mniej częste przyczyny. Nadużycia płciowe; abscessus hepatis; cystis pan-creatis; migraena (przed i po napadzie); epilepsia (poprzedza napad lub nastę­puje po nim); morbus Menieri; przemęczenie wzroku; labyrinthitis; ściekanie kropli z nozdrzy tylnych (często wczesna poranna niestrawność); peritonitis chronica; ascites; aerophagia; sprue; cardiospasmus; organiczne choroby jelita cienkiego (nawracające napady bólu w okolicy pępka mogą być opisywane jako niestrawność); neurosyphilis; arthritis urica; diverticulum oesophagi, cholemia (niezależnie od przyczyny).