Jak wynika z powyższego, szybkość rozwoju, przebieg i objawy mogą kształtować się rozmaicie zależnie od postaci klinicznej tego cier­pienia. W niektórych przypadkach przebiegających skrycie zewnętrzny wygląd i samopoczucie chorych może w ciągu długiego czasu nie ulegać zmianom. Zazwyczaj jednak występują mniej lub więcej wyraźne objawy, świad­czące o toczącej się w ustroju sprawie chorobowej. Do tych objawów na­leżą obrzęki, zmiany w moczu, nadciśnienie i wynikające stąd zmiany w narządzie krążenia, w siatkówce oczu, objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, często niedokrwistość wtórna, zaburzenia dyspeptycz-ne z towarzyszącymi tym stanom objawami toksycznymi i powikłaniami bakteryjnymi. Obrzęki należą do najczęstszych bodaj objawów w prze­biegu przewlekłych zapaleń nerek, aczkolwiek zdarzają się bynajmniej nierzadko przypadki całkowicie bez obrzęków. Szczególnie obfite obrzęki występują w „postaciach nerczycowych" albo w „kłębkowo-nerczyco-wych" zapaleniach nerek, jak je nazywa Rajzelman (przewlekły zespół nerczycowy i przewlekła nerczyca lipoidowa). Mogą one powodować także znaczne przesięki do jam surowiczych. Naj wybitniej zaznacza się skłon­ność do występowania obrzęków we wczesnych okresach (pierwsze mie­siące czy lata) i przy zaostrzeniach choroby. W późniejszych okresach przewlekłego zapalenia nerek, kiedy sprawa przechodzi już w marskość wtórną, obrzęków może nie być zupełnie albo też powstają one tylko wskutek niedomogi krążenia. W ogóle zaś mechanizm powstawania obrzę­ków, podobnie jak w ostrym zapaleniu kłębków, jest i w przewlekłym złożony, gdyż mogą tu, zależnie od okresu choroby, wchodzić w grę czyn­niki związane z ogólnym uszkodzeniem naczyń włosowatych ustroju, z zaburzeniami w gospodarce koloidów, ew. z niedomogą narządu krąże­nia. A mianowicie we wczesnym okresie, kiedy zazwyczaj dominują jesz­cze objawy ostrego zapalenia kłębków nerkowych z krwiomoczem, prze­ważającą rolę w powstawaniu obrzęków odgrywa czynnik pierwszy — rozlane uszkodzenie naczyń włosowatych. Płyn obrzękowy może zawierać wtedy stosunkowo sporo białka (do 1% wg Fishberga) i nie stwierdza się hipoproteinemii, która występuje w okresach późniejszych choroby, zwłaszcza w obrzękach typu nerczycowego towarzyszących zespołom ner-czycowym i przewlekłej nerczycy lipoidowej, zawierających bardzo mało białka i zależnych przeważnie od zaburzeń w gospodarce białkowej ustro­ju. Wreszcie obrzęki pochodzenia krążeniowego przeważają raczej w póź­nych okresach choroby, kiedy zmiany w sercu i naczyniach prowadzą do niedomogi krążenia. Nadciśnienie stanowi również jeden z najbardziej charakterystycznych objawów przewlekłego zapalenia kłębków nerko­wych. Istnieją wprawdzie pojedyncze przypadki o przewlekłym przebiegu bez nadciśnienia (p. wyżej Mitrowicza angipiertoniczeskij niefrit), nie stwierdza się także wyraźniejszego wzrostu ciśnienia krwi w przypadkach o typie przewlekłego zespołu nerczycowego czy przewlekłej nerczycy, zwłaszcza u dzieci, jednak i w tej ostatniej postaci systematycznym co­dziennym mierzeniem można stwierdzić nieraz przemijające zwyżki ciś­nienia do 140/90 i wyżej, a w późnych i końcowych okresach choroby nadciśnienie występuje niemal we wszystkich przypadkach. W przeważa­jącej jednak liczbie przypadków przewlekłego zapalenia nerek ciśnienie, szczególnie rozkurczowe, wykazuje tendencję do stałego i stopniowego wzrostu, osiągając nieraz wysoki poziom. Liczby powyżej 200 mm Hg dla Mx i powyżej 120—130 mm Hg dla Mn bynajmniej nie należą do rzad­kości. W przeciwieństwie do choroby nadciśnieniowej ciśnienie utrzymuje się stale na wysokim poziomie i wykazuje stosunkowo nieznaczne waha­nia w ciągu doby i w czasie dłuższej obserwacji. W postaci nawrotowej przewlekłego zapalenia nerek ciśnienie podnosi się w okresie każdorazo­wego pogorszenia i może powracać do wartości prawidłowych w okresie poprawy. W zespole nerczycowym nieraz widuje się zwyżkę ciśnienia na początku choroby, potem powrót do poziomu prawidłowego w okresie pełnego rozwoju obrazu chorobowego. Następnie, nieraz po wielu latach trwania, zaznacza się ponowne wzniesienie ciśnienia. Jednocześnie ustę­pują obrzęki, a objawy postępującej niedomogi nerek nasilają się. Istnieje tu wyraźny antagonizm między poziomem ciśnienia, a nasileniem obrzę­ków. Trwające dłużej nadciśnienie prowadzi, jak zwykle, do zmian anato­micznych i objawów klinicznych ze strony różnych narządów. Pomijając więc omówione już wyżej zmiany anatomiczne w nerkach, prowadzące stopniowo do ich przewlekłej niedomogi czynnościowej i marskości wtór­nej, występują objawy ogólne, zależne od przemijających stanów kurczo-wo-naczyniowych i od stałego niedokrwienia ośrodkowego układu ner­wowego (encephalopathia hypertensiva) i innych narządów. Są to tzw. petits signes du brightisme -— bóle i zawroty głowy, przemijające zabu­rzenia wzroku, zmiany usposobienia z nadmierną pobudliwością psychicz­ną albo, przeciwnie — ze skłonnością do stanów depresyjnych, przemija­jące porażenia, mrowienia i ziębnięcie obwodowych odcinków ciała (stóp, dłoni), nieraz krwotoki z nosa. Poza tym w wyglądzie chorych uderza często nalana, blada twarz. Bladość zależy nie tylko od kurczu naczyń skórnych („blade nadciśnienie" Volharda), ale także i od rozwijającej się w tych razach wtórnej niedokrwistości, przeważnie niedobarwliwej. Stopniowo zaznaczają się objawy zależne od postępującej niedomogi nerek i narastającego zatrucia mocznicowego. Zjawia się świąd skóry, który stanowi nieraz bardzo wczesny objaw zatrucia, występuje zanik łaknienia, często mdłości i wymioty, biegunka albo, przeciwnie — wzdę­cia i zaparcie. Rzadziej natomiast widuje się w tych przypadkach napady drgawek z utratą przytomności. Nadmierna praca serca i zmiany w naczyniach obwodowych powodują zaburzenia w narządzie krążenia. Stopniowo rozwija się przerost lewej komory, który z czasem przechodzi w rozstrzeń i prowadzi do niedomogi krążenia. Objawy niedomogi lewokomorowej (duszność wysiłkowa, potem nocna, dychawica sercowa, rytm cwałowy, wreszcie obrzęki zastoinowe i powiększenie wątroby z sinicą) mogą wystąpić już po kilku latach, a na­wet miesiącach przewlekłego zapalenia nerek. W innych znowu przypad­kach przerosłe serce jest wydolne w ciągu bardzo długiego czasu. Zresztą, jak słusznie pisze Loeb, ani wielkość serca, ani stopień jego niedomogi nie jest często bezpośrednio zależny od poziomu ciśnienia. Dlatego można przypuszczać tu istnienie jeszcze jakichś dodatkowych, dotąd nie znanych czynników patologicznych z ujemnym wpływem na stan mięśnia serco­wego. Nie ulega wątpliwości, że bezpośrednim następstwem nadciśnienia są rozwijające się u większości tych chorych zmiany na dnie oczu, tzw. retinopathia hypertensiva, których ewolucję ujęli Keiih i Wegener w od­niesieniu do choroby nadciśnieniowej w 4 okresy. Zmiany te, zaczynają­ce się od zwężenia tętnic i rozszerzenia żył siatkówki z objawem ucisko­wym Gunna — poprzez obraz miażdżycy z błyszczącymi pasemkami wzdłuż ścian aż do wybroczyn i wylewów krwawych w siatkówce, bia­łych plam ogniskowego zwyrodnienia z obrazem „gwiazdy", obrzęku tarczy nerwu wzrokowego i wysięku włóknikowego występują w tych przypadkach, zależnie od stopnia i czasu trwania nadciśnienia tętniczego. Wprawdzie mniej lub więcej zaznaczone zmiany w siatkówce oczu można czasami stwierdzić nawet u chorych z dobrze jeszcze zachowaną czyn­nością nerek, jednak przypisuje się im na ogół niepomyślne znaczenie rokownicze. Wiadomo bowiem, że u osób z zaznaczoną wyraźnie „retino* patią nadciśnieniową" choroba nerek prowadzi zwykle do ostatecznej ich niedomogi. Znane są wreszcie przypadki, w których przewlekła choroba nerek przebiega tak skrycie, że wykrywa ją dopiero okulista, do którego zwraca się chory z powodu zaburzeń wzroku, stanowiących pomimo zaawanso­wanego okresu rozwoju sprawy chorobowej jedyny odczuwany przezeń objaw. W moczu chorych na przewlekłe zapalenie kłębków nerkowych stwier­dza się z reguły zmiany. We wcześniejszych okresach, zwłaszcza w po­staci nerczycowej, występuje zwykle obfity białkomocz, który z czasem w miarę rozwoju niedomogi i wtórnej marskości nerek może zmniejszyć się do śladów. Podobnie i krwiomocz bardzo obfity i widoczny go­łym okiem na początku choroby, przechodzi z czasem w mikroskopowy tylko krwinkomocz z nielicznymi wyługowanymi krwinkami czerwonymi w osadzie. W każdym razie nasilanie się krwiomoczu świadczy zazwyczaj o zaostrzeniu choroby. Liczba wałeczków w osadzie jest zazwyczaj zależna od zawartości biał­ka w moczu i może obniżyć się do pojedynczych w polu widzenia lub w preparacie w późnych okresach choroby. O zachowaniu się ciężaru właściwego moczu i diurezy pisaliśmy już wyżej (przy omawianiu hipo-i izostenurii w przebiegu przewlekłej niedomogi nerek w chorobie Brighta). Równolegle do utraty zdolności zagęszczania następuje poliuria z nykturią oraz zwężenie zakresu wahań ciężaru właściwego dookoła wartości odbiałczonej surowicy, tj. w pobliżu 1 010. W przewlekłym za­paleniu nerek czynność ich może być dobrze zachowana w ciągu długiego czasu, albo też może szybko pogarszać się. Czasem chory nie odczuwa w ciągu długiego czasu żadnych dolegliwości poza skłonnością do wielo-moczu. Poziom mocznika we krwi utrzymuje się na górnej granicy normy, podnosząc się tylko od czasu do czasu wskutek chwilowego zaostrzenia przez przypadkową, infekcję lub po nadmiernym spożywaniu pokarmów białkowych. Pewne ograniczenia dietetyczne i opanowanie zakażenia wy­starcza zwykle do osiągnięcia poprawy, którą nazywamy ,,stanem względnego wyrównania". Z czasem jednak u tych chorych rozwija się stopniowo nieodwracalna niedomoga nerek z mocznicą, prowadząca nie­uchronnie do śmierci. Zresztą nagłe pogorszenie i bezwzględna niedomoga mogą wystąpić nagle na tle długotrwałego i pozornie pomyślnego prze­biegu. Obecnie dzięki wprowadzeniu nowoczesnych metod badania czyn­ności nerek za pomocą określania co pewien czas współczynników oczysz­czania kłębkowego i kanalikowego możemy dokładnie śledzić ewolucję sprawy chorobowej. Badania te dowiodły, że im rozleglejsze jest uszko­dzenie kłębków w przewlekłym zapaleniu nerek, tym mniejszy jest ilościowy zakres filtracji, określanej za pomocą inuliny, kreatyniny wew-nątrzpochodnej lub tiosiarczanu. Zmniejsza się również wyraźnie prze­pływ osocza przez nerki w tych stanach. Natomiast zmiany czynności ka­nalików, a mianowicie zmniejszenie wchłaniania zwrotnego, jakie się stwierdza w stanach mocznicy, ma zdaniem Gukelbergera charakter wtórny, wyrównawczy, spowodowany zagrożeniem zaburzenia równowa­gi środowiska wewnętrznego ustroju przez niedomogę kłębków i wielo-mocz. Należy jednak zaznaczyć, że wprawdzie określanie współczynników oczyszczania stanowi nader cenny i dokładny sposób oznaczania poszcze­gólnych czynności nerek — przede wszystkim zakresu filtracji i wielko­ści przepływu krwi — to jednak technika wykonania jest zbyt złożona, aby można było stosować metody te w codziennej praktyce szpitalnej. Dla celów praktycznych całkowicie wystarczające jest znacznie prostsze ozna­czanie współczynnika oczyszczania mocznika, który jak to już powiedzia­no, może służyć za wykładnik zmian zakresu filtracji, ewentualnie pośred­nio za miarę ukrwienia nerek. Wartość jego stanowi cenną wskazówkę, pozwalającą dokładnie ocenić proces choroby w nerkach. Zresztą w ogól­nej ocenie stanu chorobowego korzystamy oczywiście również z wyników badania chemiżmu krwi, szybkości opadania erytrocytów, zmian w moczu oraz próby zagęszczania i rozcieńczania Volharda. W każdym razie niedomoga nerek stale postępuje, chociaż tempo jej rozwoju może być bardzo różne. Stan podmiotowy chorych często nie od­powiada znacznie obniżonym wskaźnikom czynnościowym nerek. W miarę narastania mocznicy coraz wyraźniej występują charakterystyczne zabu­rzenia humoralne i objawy kliniczne. Rozwija się niedokrwistość, prze­ważnie o typie niedobarwliwym, z objawami niedoczynności szpiku, bez wzmożonej bilirubinemii i bez zwiększonej liczby retikulocytów. Obraz białych krwinek pozostaje zazwyczaj bez znaczniejszych odchyleń od stanu prawidłowego. Czasem występuje skaza krwotoczna o typie naczy­niowym z obfitymi krwawieniami z nosa i dziąseł. W składzie chemicznym krwi zachodzą bardzo duże zmiany. Oprócz wzrostu zawartości składników azotowych, azotu niebiałkowego, moczni­ka, kwasu moczowego, indykanu, kreatyny i kreatyniny stwierdza się kwasicę oraz znaczne przesunięcie dotyczące stosunków osmotycznych i zawartości elektrolitów. W związku z wielomoczem i zmniejszeniem wchłaniania zwrotnego w kanalikach oraz z częstymi w tych stanach wy­miotami i biegunkami powstaje zubożenie ustroju w wodę i jony sodu oraz wapnia. Natomiast wzrasta zawartość anionów fosforowych i siarcza­nowych. Pociąga to za sobą znaczne zaburzenia w układzie kostnym, pro­wadzące do odwapnienia i tzw. „krzywicy nerkowej" („renal rickets" — p. niżej). Poziom potasu może się zachowywać rozmaicie, czasami obniża się analogicznie do poziomu sodu, ale nieraz wskutek uszkodzenia tkanek i zaburzonej wymiany wody i soli między płynem tkankowym a komór­kami powstaje znaczna i groźna w następstwach hiperkaliemia. Wszystkie te zmiany powodują oczywiście szereg objawów toksycznych, których wyrazem' jest znany obraz kliniczny przewlekłej mocznicy prawdziwej. Na ten obraz składają się wspomniane już objawy i zespoły, jak niedo­krwistość, zaburzenia w ośrodkowym układzie nerwowym, układzie krą­żenia i trawienia oraz objawy zatrucia zależne od zmian humoralnych, jak narastająca azocica i kwasica, zmniejszona zawartość jonów sodowych i wapniowych przy częstym zatrzymywaniu potasu w surowicy itd. Łak­nienie zostaje upośledzone i nasila się stan ogólnego wyczerpania, dopro­wadzający nieraz do zaburzeń świadomości i odurzenia, powstaje skłonność do drgań włókienkowych mięśni, jeżyk staje się suchy i obło­żony brunatnym nalotem, oddech niemiarowy o typie oddechu Cheyne--Stokesa albo głęboki i głośny, typu Kussmaula, z wyraźnym zapachem mocznika; często zjawiają się wymioty i biegunka, które pogłębiając od­wodnienie i zaburzenia gospodarki elektrolitów ustroju pogarszają jesz­cze stan. Sprawa kończy się śmiercią w wyniku ciężkiego zatrucia i wy­niszczenia, o ile wcześniej nie wystąpiło jakieś powikłanie, np. zapalenie otrzewnej, zapalenie osierdzia lub płuc, przyspieszające niepomyślne zejście choroby. Jak wynika z powyższego, rokowanie w przewlekłym zapaleniu kłęb­ków nerkowych jest na ogół złe, gdyż niezależnie od postaci i od szyb­kości rozwoju choroba prowadzi przeważnie do nieodwracalnej niedomogi nerek i do zgonu. W piśmiennictwie ogłaszane były tylko poszczególne przypadki świadczące o możliwości zatrzymania lub cofnięcia się rozwoju sprawy. Częstość przejścia ostrego zapalenia w postać przewlekłą jest dość duża, oceniana ona bywa przez różnych autorów na 10 do 40°/o, a nawet wyżej i nie zależy na ogół od charakteru i przebiegu ostrego okresu choroby. Nieraz przypadki o przebiegu na początku bardzo burz­liwym i opornym na leczenie kończą się całkowitym wyleczeniem, a przy­padki pozornie łagodnie przebiegające przechodzą w postać przewlekłą, czasem utajoną, ale stopniowo postępującą, o bardzo długim trwaniu. Czasem jednak obraz ostrej niedomogi nerek przechodzi bezpośrednio w postać podostrą lub przewlekłą, ale stosunkowo szybko doprowadzają­cą do śmierci.