A A A

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE PODCZAS CIĄŻY

Nadciśnienie stanowi jeden z głównych objawów zatrucia ciążowe-g o — schorzenia o niejasnej patogenezie, zjawiającego się zwykle w ostatnim trymestrze ciąży i ustępującego po jej zakończeniu. Obok nadciśnienia tętniczego na obraz kliniczny zatrucia ciążowego składa się białkomocz oraz nadmierne za­trzymanie sodu ze skłonnością do uogólnionych obrzęków. W przypadkach za­niedbanych występuje skłonność do napadów drgawkowych z utratą przytom­ności, określanych mianem rzucawki ciężarnych. Może także dochodzić do obrzę­ku siatkówki, niekiedy z ciężkimi zaburzeniami wzroku. Przesączanie kłębko­we jest zwykle obniżone, jawna niewydolność nerek z mocznicą stanowi jednak w przebiegu zatrucia ciążowego powikłanie rzadkie. W rozpoznaniu różnicowym zatrucia ciążowego trzeba uwzględnić nadciśnie­nie istniejące u kobiety ciężarnej, lecz z ciążą przyczynowo nie związane. Ści­słe odgraniczenie obu schorzeń utrudnia fakt, iż nadciśnienie istniejące przed ciążą zwiększa niebezpieczeństwo zatrucia ciążowego. Za zatruciem ciążowym jako pierwotną przyczyną nadciśnienia przemawiają: pojawienie się nadciśnienia w ostatnich miesiącach ciąży u osoby mają­cej dotychczas zawsze ciśnienie prawidłowe, współistnienie białkomoczu, współistnienie obrzęków, trwała normalizacja ciśnienia tętniczego po porodzie. Za objaw charakterystyczny dla zatrucia ciążowego uważany bywa ponadto wybiórczy wzrost stężenia kwasu moczowego we krwi, przy braku retencji in­nych produktów przemiany azotowej. Stwierdzenie mocznicy u pacjentki z za­truciem ciążowym sugeruje ze znacznym prawdopodobieństwem współistnienie schorzenia nerek o innej etiologii. Nadciśnienie spowodowane zatruciem ciążowym o stosunkowo łagodnym prze­biegu ilustruje następujący przypadek. 25-letnia kobieta przepisana została z kliniki położniczej po porodzie odbytym przed 10 dniami. Przed zajściem w ciążę była zupełnie zdrowa. Około 30 tygodnia ciąży zaczęła się skarżyć na obrzęki kończyn dolnych, górnych i twarzy, bóle głowy, pogorszenie wzroku. W dwa tygodnie potem badanie moczu wykryło obecność białka. Równocześnie stwierdzono wzrost ciśnienia skurczowego do 170 mm Hg. Została skierowana do kliniki położniczej. Pod wpływem stosowanego tam leczenia obrzęki znacznie się zmniejszyły, utrzymywało się jednak nadciśnienie tętnicze (ciśnienie rozkurczowe przekraczało stale 110 mm Hg). Poród odbył się o czasie, silami natury. Ze względu na utrzymujące się nadciśnienie tętnicze prze­pisana została do kliniki wewnętrznej. Przedmiotowo: Przytomna, ułożenie dowolne, na kończynach dolnych nieznaczne obrzęki. Ciśnienie tętnicze 190/120 mm Hg, poza tym wynik badania przedmiotowego negatywny. Mocz o ciężarze właściwym 1020, zawiera 7,2%n białka, liczne wałeczki szkliste w osa­dzie, pojedyncze wyługowane krwinki czerwone. Skład morfologiczny krwi prawidłowy. O. B. — 90/120 mm. Poziom mocznika we krwi prawidłowy. Skład białek surowicy: białko całkowite 6,00 g"/o> w tym albumin 2 g°/o, glo­bulin 4 g°/n. Dno oczu w granicach normy. W czasie trzytygodniowego pobytu w klinice białkomocz stopniowo zmniejszał się (opuściła klinikę z zawartością białka w moczu poniżej l%o). Ciśnienie tętnicze powróciło do normy po tygodniu. Dalsza obserwacja pacjentki wykazała zupełne ustąpienie zmian w moczu i trwałą normalizację ciśnienia tętniczego. W pojedynczych przypadkach nadciśnienie tętnicze, wiązane z zatruciem cią­żowym nie ustępuje po porodzie. W dalszym swoim przebiegu przypadki te nie różnią się od choroby nadciśnieniowej. Wydaje się możliwe, że przebyte zatru­cie ciążowe ujawnia u tych pacjentek chorobę nadciśnieniową, poprzednio nie rozpoznaną, względnie przebiegającą w sposób klinicznie utajony. Nadciśnienie tętnicze stwierdzone w pierwszych miesiącach cią-ż y zależy zwykle od przyczyn od ciąży niezależnych. U chorych z nadciśnie­niem przebiegającym dotychczas łagodnie ciąża może spowodować gwałtowne pogorszenie, względnie przejście w fazę złośliwą. Takie gwałtowne pogorszenia związane z ciążą widuje się nierzadko u pacjentek z przewlekłym odmiedniczko-wym zapaleniem nerek. Podajemy niżej opis takiego przypadku, zakończony zejściem śmiertelnym pomimo przerwania ciąży. 24-letnia kobieta została w dniu 23. X. 1953 r. przepisana z kliniki ginekologicznej, gdzie przed 8 dniami wykonano ze wskazań internistycznych zabieg przerwania 10-tygodnio-wej ciąży przez wyłyżeczkowanie jamy macicy. Podaje, iż pierwsze dolegliwości podmiotowe wystąpiły przed 3 tygodniami, gdy była w 2 miesiącu ciąży. Przedtem jakoby czuła się zdrowa, nie zgłaszała się do lekarza. Nie rodziła. W czerwcu 1953 r. przebyła poronienie samoistne we wczesnych tygodniach ciąży. W pierwszych dniach października 1953 r. wystąpiły silne bóle głowy i wymioty. Została skierowana do kliniki ginekologicznej, gdzie stwierdzono wczesną ciążę oraz wzrost ciśnienia tętniczego do 270/200 mm Hg i znaczną niedokrwistość (46°/© hemoglobiny i 2 700 000 krwinek czerwonych w mm3 krwi). Mocz o ciężarze właściwym 1008 zawierał 3,8%o białka, w osadzie liczne leukocyty oraz erytrocyty, świeże i wyługowane. Wałeczków nie znaleziono. Poziom mocznika we krwi w chwili zgłoszenia się chorej wynosił 76 mg0/©. Wobec stwier­dzonych zmian oraz pogarszania się stanu chorej w ciągu kilkudniowej obserwacji ustalono wskazania do przerwania ciąży i wykonano zabieg w dniu 14. X., po czym przepisano chorą do kliniki wewnętrznej. W chwili przybycia apatyczna, senna, na pytania odpowiada z trudem. Skóra blada z odcieniem żółtawym. Ciepłota ciała 39,2°. Stłumienie sercowe znacznie powiększone w lewo i ku dołowi. Czynność serca miarowa, 120/min. Nad całym sercem słyszalny szmer skurczowy, bez mruku. Ciśnienie tętnicze 220/145 mm Hg. Wątroba wystaje na 3 palce spod łuku żebrowego, poza tym brzuch bez odchyleń od normy. Układ oddechowy bez uchwytnych zmian. Skład morfologiczny krwi: hemoglobiny 40°/©, krwinek czerwonych 1 900 000 w mm3 krwi. Krwinek białych 5300 w mm3. W obrazie krwinek białych mierne przesunięcie w lewo. Mocz o ciężarze właściwym 1008, zawiera l,4%o białka. W osadzie leukocyty grubą warstwą pokrywają całe pole widzenia. Krwinek czerwonych ani wałecz­ków nie stwierdzono. O. B. — 88/115 mm. Poziom mocznika we krwi 203 mg0/©. Zasób zasad osocza — 19,7 mEq/l. Dno oczu: Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego z jej wyniesieniem i bladością. Tętnice bardzo wąskie, zagłębione w obrzękłą siatkówkę. Objaw Gunna lekko dodatni. Liczne ogniska wysiękowe i wybroczyny, drobne i średnie. Dwa pojedyncze ogniska „waty". Obraz odpowiada retinopathia hypertonica maligna. Rozpoznaliśmy zespół nadciśnienia złośliwego na tle pyelonephrilis chronica. Znaczne powiększenie lewej komory sugerowało, że nadciśnienie tętnicze musiało prawdopodobnie trwać u chorej przez pewien czas już przed jej zajściem w ciążę. Pomimo stosowania leków obniżających ciśnienie tętnicze stan chorej szybko się pogar­szał. Narastały objawy niewydolności nerek, szybko pogarszał się wzrok. Zmarła w dniu 15. XI. 1953 r. wśród objawów ciężkiej mocznicy. Badanie sekcyjne: Roponercze lewostronne z prawie całkowitym zanikiem nerki. Ropne zapalenie nerek i miedniczek po stronie prawej, z wytworzeniem licznych drobnych ropni widocznych na powierzchni nerki. Krwotoczne zapalenie pęcherza. Przerost odśrod­kowy całego serca, zwłaszcza lewej komory. Wlóknikowe zapalenie osierdzia. Przekrwienie bierne i obrzęk pluć. Zrosty opłucnej prawej, obustronnie płyn przesiękowy w opłucnych, obrzęki. Badanie histologiczne nerek: Nerka lewa makroskopowo w stanie prawie całkowitego zaniku, płaska, tworzy jakby ścianę torbieli utworzonej z miedniczki wypełnionej ropą. Mikroskopowo — wśród obficie rozrośniętej tkanki łącznej nieliczne kanaliki z wałeczkami szklistymi. Kłębki w większości zeszkliwiałe. Nerka prawa makroskopowo przerosła, na powierzchni widoczne mnogie ropnie. Mikro­skopowo: Obfite nacieki z leukocytów, tworzące ropnie. Kanaliki, zwłaszcza cewki zbiorcze wypełnione leukocytami. Błona wewnętrzna tętnic małych i średnich wyraźnie zgrubiała. Kłębuszki nieco przekrwione, niezmienione. W przypadku tym zwraca uwagę wybitnie skąpoobjawowy przebieg cierpie­nia pomimo bardzo dużych i niewątpliwie długotrwałych zmian anatomicznych w nerkach. Dopiero wejście nadciśnienia w fazę złośliwą skłoniło pacjentkę do zgłoszenia się o pomoc lekarską — niestety pomoc okazała się już w tym okre­sie spóźniona. Wydaje się co najmniej prawdopodobne, że ciąża przyczyniła się u chorej do zaostrzenia przebiegu choroby — być może zadecydowała o przejściu nadciśnie­nia dotychczas łagodnego w fazę złośliwą.