Reklama
xtrasize pl.e-originalshop.com
A A A

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

Ciśnienie panujące w układzie tętniczym podlega rytmicznym wahaniom związanym z pracą serca. Wzrasta ono w chwili, gdy lewa komora wyrzuca krew do tętnicy głównej, obniża się natomiast podczas rozkurczu. Ponieważ ściany dużych tętnic są elastyczne, amortyzują one w pewnym stopniu wahania ciśnienia zależne od rytmicznej pracy serca. Ściany sprężystych tętnic rozciągają się podczas skurczu, przeciwdziałając nadmiernej zwyżce ciśnienia, podczas roz­kurczu natomiast powracają do położenia wyjściowego, przeciwdziałając obni­żeniu ciśnienia i utrzymując stały przepływ krwi w układzie naczyniowym. Teoretycznie taki sam stały przepływ krwi przez naczynia można by uzyskać utrzymując w układzie tętniczym niezmienne ciśnienie, przez cały czas trwania skurczu i rozkurczu serca. Wysokość takiego stałego ciśnienia można obliczyć na podstawie krzywej ciśnienia, rzeczywiście panującego w układzie tętniczym — jest to tzw. ciśnienie średnie, pojęcie wprowadzone dla uproszczenia wielu obliczeń hemodynamicznych. Przybliżoną wartość ciśnienia średniego uzyskujemy dodając do ciśnienia roz­kurczowego 38°/o różnicy pomiędzy ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym. Pm = Pd + 0,38 (Ps — Pd), gdzie: Pm oznacza ciśnienie średnie, Pd ciśnienie rozkurczowe, Ps ciśnienie skurczowe. Ciśnienie średnie panujące w układzie tętniczym zależy od rzutu minutowego serca, od oporu stawianego przez układ naczyniowy oraz od lepkości krwi. Ponieważ lepkość krwi jest wielkością względnie stałą, zależność tę można wyrazić wzorem Pm = kVR gdzie V oznacza rzut minutowy serca, R — opór obwodowy, a k jest stałym współ­czynnikiem. O wielkości oporu obwodowego decyduje głównie stan małych tętniczek przedwłosowatych, stanowiących jakby śluzę układu naczyniowego. Skurcz tych tętniczek podnosi wydatnie opór obwodowy, rozszerzenie ich zmniejsza opór. Duże tętnice wpływają na opór układu naczyniowego w stopniu o wiele mniejszym — opór wszystkich naczyń tętniczych aż do naczyń o średnicy 0,2 mm nie przekracza 10% całkowitego oporu obwodowego. O wielkości rzutu minutowego serca decyduje siła skurczów serca i ich częstość oraz szybkość dopływu do serca krwi żylnej. Zmniejszenie szybkości do­pływu żylnego zmniejsza rzut minutowy, zwiększenie dopływu żylnego zwiększa rzut. Sita i częstość Skurczów serca Pojemność zbiorników zylaych Zdrowy ustrój rozporządza mechanizmami regulacyjnymi, umożliwiającymi sprawne dostosowanie oporu obwodowego do zmian wielkości rzutu minuto­wego serca i utrzymanie wysokości ciśnienia tętniczego w granicach prawidło­wych. W regulacji tej bierze udział układ współczulny. Ryc. 111 przedsta­wia schematycznie drogi oddziaływania tego układu na wysokość ciśnienia tęt­niczego. Wzrost napięcia układu współczulne-go może podnieść ciśnienie tętnicze po­przez: — aktywny skurcz małych tętniczek, podnoszący opór obwodowy, — zmniejszenie pojemności zbiorni­ków żylnych z następowym zwiększe­niem dopływu krwi do serca, — przyspieszenie czynności serca i zwiększenie siły jego skurczów. Opór uktadu tętniczego Zablokowanie układu współczulnego na drodze farmakologicznej powoduje spadek ciśnienia tętniczego, z czego sze­roko korzystamy w praktyce leczniczej. W utrzymaniu względnie stałego po­ziomu ciśnienia tętniczego bierze udział układ odruchowy przedstawiony schema­tycznie na ryc. 112. W łuku aorty oraz w tzw. zatoce szyjnej, stanowiącej początkowy odcinek tętnicy szyjnej wewnętrznej znajdują się baroreceptory wrażliwe na zmiany ciśnienia tętniczego. Pobudzenia odbierane przez te recep­tory przewodzone są do ośrodka naczynioruchowego w rdzeniu przedłużonym za pośrednictwem włókien dośrodkowych nerwu językowo-gardłowego i błęd­nego. W odpowiedzi na sygnały płynące z obwodu ośrodek naczynioruchowy wysyła bodźce, docierające do naczyń obwodowych i serca za pośrednictwem układu współczulnego i wpływające na stan napięcia naczyń obwodowych oraz na czynność serca. Na ciśnienie tętnicze wpływają także wyższe ośrodki nerwo­we podwzgórza i kory mózgowej. W stanach przewlekłego nadciśnienia odruchowa regulacja wysokości ciśnie­nia nie przestaje działać, lecz ulega „przestawieniu" na nowy, wyższy poziom. Mechanizm odpowiedzialny za to „przestawienie" i jego rola w patogenezie przewlekłego nadciśnienia tętniczego nie są dotąd znane. Równowaga pomiędzy wielkością rzutu minutowego i oporem obwodowym, zapewniająca stałość ciśnienia tętniczego ma charakter dynamiczny. Rozszerze­nie naczyń w narządach aktualnie pracujących zostaje kompensowane przez zwężenie naczyń w innych narządach. Wzrost ciśnienia tętniczego wskazuje na zachwianie tej równowagi. Pomiary u chorych z nadciśnieniem wskazują, iż zachwianie to zależy zwykle od nadmiernego wzrostu oporu obwodowego, bez do naczyń obwodowych znaczniejszych zmian wielkości rzutu minutowego serca. Zwężenie tętniczek podnoszące opór obwo­dowy zależy — przynajmniej w początkowym okre­sie nadciśnienia tętniczego — od ich odwracalne­go skurczu. Długotrwałe nadciśnienie może powo-wodować wtórne zmiany anatomiczne w ścianach małych tętniczek i prowadzić do upośledzenia fun­kcji zaopatrywanych przez te tętniczki narządów. Wtórne zmiany naczyń tętniczych w przebiegu nad­ciśnienia można obserwować bezpośrednio na siat­kówce, wziernikując dno oczu. Podobne zmiany rozwijają się także w nerkach i w mózgu. Długo­trwałe nadciśnienie tętnicze sprzyja ponadto roz­wojowi miażdżycy w dużych tętnicach i często przy­spiesza rozwój wtórnych powikłań miażdżycowych. Odrębną pod względem klinicznym grupę sta­nowią chorzy, u których zwyżka dotyczy wyłącz­nie ciśnienia skurczowego, przy prawidłowym a nie­raz nawet obniżonym ciśnieniu rozkurczowym. Nadciśnienie tego typu nie jest spowodowane wzrostem oporu obwodowego, lecz raczej niedostateczną amortyzacją wahań ciśnienia zależnych od rytmicznej pracy serca. Przyczyną niedostatecznej amortyzacji może być albo upo­śledzona elastyczność dużych tętnic (miażdżyca tętnicy głównej), albo nadmier­nie duży rzut skurczowy (np. w niedomykalności zastawek tętnicy głównej). Nad­ciśnienie tego typu nie wywiera zwykle większego wpływu na losy chorego, za­leżne całkowicie od choroby podstawowej. Nie prowadzi ono do zmian na dnie oczu ani w narządach wewnętrznych i nie wymaga osobnego leczenia. Przystępując do oceny ciśnienia tętniczego trzeba mieć przede wszystkim pewność, że pomiar wykonany został bezbłędnie. W prak­tyce klinicznej posługujemy się powszechnie metodą osłuchową Korotkowa, uży­wając manometrów rtęciowych lub sprężynowych. Użycie manometru sprzęży-nowego stwarza większe możliwości błędnego pomiaru — manometry takie powinny być często sprawdzane przy pomocy manometrów rtęciowych. Należy przestrzegać następujących zasad pomiaru: Mankiet powinien ściśle przylegać do ramienia w ten sposób, aby poduszka gumowa pokryła wewnętrzną powierzchnię ramienia, a dolny brzeg mankietu znajdował się w odle­glości około 3 cm od zgięcia łokciowego. Napełnienie poduszki gumowej powietrzem nie powinno powodować żadnych wygórowań ani przemieszczeń. Dzwon fonendoskopu umiesz­czamy w zgięciu łokciowym na tętnicy ramieniowej tak, aby nie wywierał on ucisku na tętnicę i nie stykał się z dolnym brzegiem mankietu. Za ciśnienie skurczowe przyjmujemy ciśnienie, przy którym pojawiają się pierwsze słyszalne tony. Oznaczanie ciśnienia rozkurczowego metodą osłuchową pozostaje dotąd przedmiotem dyskusji. Przy zbliżaniu się do granicy ciśnienia rozkurczowego tony najpierw wyraźnie cichną, a przy dalszym zmniejszaniu ucisku stają się zupełnie niesłyszalne. Nie ma dotąd powszechnej zgody, czy za ciśnienie roz­kurczowe należy przyjmować wartość ciśnienia, przy której tony cichną, czy tą, przy której nikną zupełnie. Różnica pomiędzy obu wartościami jest zwykle niewielka. W przypadkach, gdy jest ona duża, wskazane jest podawać obie wartości. Pomiar ciśnienia metodą osłuchową kryje w sobie spore możliwości błędu. U niektórych osób przy ciśnieniu w mankiecie nieco niższym od ciśnienia skur­czowego tony przejściowo znikają, aby zjawić się ponownie przy dalszym zmniej­szaniu ucisku. Sprzyja to omyłkom w ocenie wysokości ciśnienia skurczowego, zwłaszcza przy zastosowaniu zbyt słabego ucisku początkowego. Oceniając wyniki pomiaru ciśnienia tętniczego należy zawsze brać pod uwagę sytuację, w jakiej dokonano pomiaru. Niepokój, wzruszenie, lęk, podnoszą zwykle ciśnienie tętnicze zarówno skurczowe, jak i rozkurczowe. Zjawisko to występuje u wielu osób zdrowych, a jeszcze wy­raźniej u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Zależność wysokości ciśnienia tętniczego od warunków jego pomiaru stała się podstawą dla wprowadzenia pojęcia „podstawowego" ciśnienia tętniczego. Warunki wymagane dla uzyskania ciśnienia „podstawowego" u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym przedstawiają się następująco: Pomiar ciśnienia następuje rano, na czczo, po dobrze przespanej nocy (niektórzy radzą podawać poprzedniego dnia wieczorem lek nasenny lub uspokajający). Przed pomiarem pacjent powinien opróżnić pęcherz. Pomiaru dokonuje osoba znana choremu, w ciepłym pokoju, w pozycji leżącej. Ciśnienie mierzy się co minutę przez 15 minut i przyjmuje się średnią z dwu najniższych uzyskanych wyników. Spełnienie warunków wymaganych dla uzyskania ciśnienia „podstawowego" jest niełatwe nawet w warunkach szpitalnych, nie mówiąc już o pracy ambu­latoryjnej. Mierząc ciśnienie tętnicze bez specjalnego przygotowania chorego uzyskujemy tzw. ciśnienie przygodne, wyższe od ciśnienia podsta­wowego. Różnica wysokości ciśnienia podstawowego i przygodnego kształtuje się różnie u chorych z nadciśnieniem —• u niektórych z nich zwyżka ciśnienia do­tyczy głównie ciśnienia przygodnego, podczas gdy ciśnienie podstawowe pozo­staje u nich prawidłowe lub tylko nieznacznie podwyższone. Normalnie różnica wysokości ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i stojącej jest niewielka. Róż­nica ta wzrasta znacznie u chorych z nadciśnieniem leczonych środkami bloku­jącymi zwoje autonomiczne lub układ współczulny. U chorych takich koniecz­ny jest pomiar ciśnienia w obu pozycjach. Granice normy ciśnienia tętniczego mają charakter umowny. Za górną granicę prawidłowego ciśnienia skurczowego u osób dorosłych w wieku do 40 lat przyjmuje się na ogół 140 mm Hg, u osób starszych 150 mm Hg. Za górną granicę ciśnienia rozkurczowego przyjmuje się zazwyczaj 90 mm Hg. Różnica wysokości ciśnienia tętniczego na obu kończynach górnych nie prze­kracza w warunkach prawidłowych 10 mm Hg. Na kończynach dolnych ciśnie­nie jest wyższe o ok. 20 mm Hg niż na kończynach górnych. Dobowe wahania ciśnienia skurczowego wynoszą u ludzi zdrowych ok. 20 mm Hg. Wzrost ciśnienia tętniczego pod wpływem oziębienia dłoni w lodo­watej wodzie próbowano stosować dla rozpoznania bardzo wczesnych okresów choroby nadciśnieniowej, gdy ciśnienie mierzone w zwykłych warunkach jest jeszcze prawidłowe. U większości ludzi zdrowych wzrost ciśnienia skurczowego pod wpływem gwałtownego oziębienia dłoni nie przekracza 15 mm Hg. Nie­którzy badani reagują większym wzrostem ciśnienia. Dalsza obserwacja tych osób nie wykazała jednak bezspornie zwiększonej podatności ich na rozwój nad­ciśnienia tętniczego. Wartość praktyczna próby z oziębieniem dłoni pozostaje dotąd przedmiotem dyskusji.