MECHANIZMY FIZJOPATOLOGICZNE -

Reklama
A A A

MECHANIZMY FIZJOPATOLOGICZNE

W zespole nerczycowym i w nerczycy lipoidowej białkomocz osiąga nieraz bardzo wysokie wartości — w jednym z naszych przypadków do­chodził on w pewnym okresie choroby do 148 — 96%o. Przeważnie jed­nak utrzymuje się w granicach kilku do kilkunastu gramów na litr mo­czu. Z punktu widzenia gospodarki ustrojowej posiada jednak znaczenie nie odsetkowa zawartość, ale — podobnie jak cukru w cukrzycy — ogólny bilans, tj. ilość ogólna białka wydalonego w moczu w ciągu doby, gdyż to decyduje ostatecznie o niedoborze białkowym w ustroju. Co się tyczy charakteru i składu chemicznego białka w nerczycy li­poidowej, to zwolennicy metabolicznej teorii patogenetycznej tej jed­nostki chorobowej utrzymują, że chodzi o jakieś głębsze jakościowe strukturalne i chemiczne zmiany białka ustrojowego (Wuhrmann i Wun-derly, Horst i in.), które powodują ich przejście przez kapilary włośnicz-kowe, podobnie jak przechodzi białko obce, np. albumina jaja kurzego wstrzyknięta dożylnie zwierzęciu. Jednak nowsze badania, oparte na elektroforezie białek surowicy i moczu oraz na innych metodach, prze­mawiają za tym, że: 1) zmiany białka surowicy w nerczycy dotyczą tylko ich składu ilościowego, 2) białko występujące w tych przypadkach w mo­czu nie różni się chemicznie ani biologicznie (swymi właściwościami antygenowymi) od normalnego białka surowicy; pod względem składu ilościowego zawiera ono przeważnie albuminę (Linneweh), a z frakcji globulinowej — przeważnie euglobulinę gamma, w różnych zresztą iloś­ciach w poszczególnych przypadkach, 3) zjawianie się białka w moczu zależy tylko od patologicznie wzmożonej przepuszczalności elementów kłębkowych dla białka. Tą stałą utratą można więc również wytłumaczyć zmiany składu ilościowego białek surowicy, tzn. znaczny spadek poziomu albumin, często zmniejszoną zawartość euglobuliny gamma, a także względnie wysoką zawartość pseudoglobulin alfa, a często i beta,' gdyż te ostatnie są związane z ciałami tłuszczowatymi w surowicy tworząc „lipo­proteiny", występujące w nerczycy w znacznym nadmiarze. Chiesura przeprowadził badania składu białek surowicy w 6 przypadkach zespołu nerczycowego, w 17 — przewlekłej nerczycy lipoidowej i w 3 — skrobia-wicy nerek. Na podstawie swoich wyników twierdzi on, że poza hipopro-teinemią, wspólną dla wszystkich tych stanów, i wzrostem Pseudoglobulin alfa2 i beta w nerczycy lipoidowej — poziom euglobulin gamma bywa zawsze obniżony w stopniu odpowiednim do ciężkości sprawy. Natomiast w zespole nerczycowym, zwłaszcza w skrobiawicy nerek spotyka się ra­czej względne zwiększenie euglobuliny gamma. Chiesura uważa wzrost euglobuliny gamma za pomyślny objaw dla rokowania. W naszych przy­padkach nie stwierdziliśmy wyraźnej różnicy w zachowaniu się białek osocza pomiędzy chorymi z zespołem nerczycowym i z nerczycą: w oby­dwu tych stanach hipoproteinemii z wydatnie obniżonym współczynni­kiem A/G otrzymywaliśmy stosunkowo wysokie wartości dla Pseudoglo­bulin alfa i beta i bardzo niskie (0,5%, a nawet 0,2 i 0,1%) dla euglobu­liny gamma. W przypadku skrobiawicy nerek u chorej z ropnymi rozstrzeniami oskrzeli i wybitnie dodatnią próbą z czerwienią Kongo Bennholda ogólna zawartość białka w osoczu wynosiła 7,1%, w tym albumin 3,0"/o, globulin 4,1%>, a więc stosunek A/G był obniżony do 0,73 przy prawidłowym poziomie pseudoglobuliny alfa (l,l°/i>) i beta (1,05%) i wyraźnie zwiększonym poziomie euglobuliny gamma (1,95%> zamiast 0,7—l,4°/o). Pomyślne znaczenie rokownicze podwyższonego poziomu euglobuliny gamma mo­gliśmy stwierdzić w przypadku zespołu nerczycowego o bardzo ciężkim przebiegu, który skończył się ostatecznie wyzdrowieniem. W okresie największego nasilenia choroby zawartość białka w osoczu była wydatnie obniżona (3,9°/o). Stosunek A/G niski (0,52), zawartość Pseudoglobulin alfa (l,73°/o) i beta (1,2) wysoka, euglobulin gamma znacznie obniżona (0,45%). W okresie zdrowienia natomiast przy utrzymują­cej się ciągle hipoproteinemii (4,6%), z wybitnie obniżonym poziomem albumin (0,4%), nastąpił wzrost zawartości globulin do 4,2% (norma 2—2%), przeważnie kosztem euglobuliny gamma, której poziom podniósł się z 0,45% — jak poprzednio było — do 1,83% (norma 0,7—1,4%). Zawartość pseudoglobuliny beta obniżyła się z 1,2 do 0,67% (norma 0,9—1,0%). Nie ulega więc wątpliwości, że w przebiegu omawianych tu spraw cho­robowych zachodzą w ustroju głębsze zaburzenia natury immunologicz­nej i biochemicznej. Znajdują one wyraz w wybitnych przesunięciach ilościowych składu białek krwi, dla dokładnego zrozumienia których nie posiadamy jeszcze klucza. Na razie musimy ograniczać się do zbierania i rejestrowania możliwie ściśle jak największej liczby spostrzeżeń, które być może, pozwolą w przyszłości na wyciągnięcie bardziej ścisłych wnios­ków. Natomiast nie ma obecnie żadnego dowodu przemawiającego za istnieniem w tych przypadkach nieprawidłowych ciał białkowych w su­rowicy, wbrew twierdzeniom autorów, którzy doszukiwali się tu zmian chemicznych, fizycznych i immunologicznych białka ustrojowego. Nato­miast wszystko zdaje się przemawiać za tym, że zarówno w surowicy, jak i w moczu występują „składniki białkowe prawidłowe tylko nadmiernie przepuszczane przez nerki" (Naffah, Cavelti). Nerka traci zdolność zatrzy­mywania białek przy przesączaniu moczu pierwotnego w kłębkach. Istotnie, wydaje się, że badaniem histologicznym zdołano wykazać zarów­no w zespole nerczycowym zapalenia kłębków nerkowych, jak i w ner-czycy lipoidowej swoiste zmiany i zgrubienie błony podstawowej włośni-czek kłębkowych, a nawet nieznaczny przerost śródbłonków. Natomiast w przypadkach badanych w okresach późniejszych stwierdzono nawet zmiany szkliste w licznych kłębkach, bardzo przypominające zmiany w przewlekłym zapaleniu kłębków nerkowych (Bell, wg Naffaha). Zmia­ny te powodują zaburzenia czynności kłębków, polegające na zwiększeniu porowatości błon i na wzmożonej przepuszczalności ich dla białek, zwłasz­cza o wadze cząsteczkowej mniejszej niż 72 000, a więc przede wszystkim dla albumin. Co się tyczy komórek kanalików, to zmiany histologiczne stwierdzane w nich i wysuwające się niejako na plan pierwszy uważane były — wobec niewystępowania wszelkich objawów odczynu zapalnego — za zwyrod­nieniowe. Obecnie jednak przeważa pogląd, że w przeciwieństwie do zmian wstecznych w kanalikach, jakie spostrzega się w różnego rodzaju zatruciach zewnątrzpochodnych, np. rtęcią, i w stanach ostrego niedo­krwienia nerek z niedomogą, zaliczanych przez współczesnych autorów do nerczyc właściwych pochodzenia pierwotnie kanalikowego (p. niżej), w przypadkach zespołów nerczycowych i nerczycy lipoidowej zachodzi jedynie wchłanianie przez komórki kanalików nerkowych ziarenek cho­lesterolu i koloidów białkowych z przepływającego moczu kłębkowego. Proces ten, analogicznie do nacieczenia tłuszczowego komórek wątroby w odróżnieniu od ich zwyrodnienia tłuszczowego w zatruciu np. fosforem, nie upośledza żywotności tych komórek i nie uszkadza wyraźnie ich czyn­ności. W przebiegu nerczycy lipoidowej często nie stwierdza się znaczniejsze­go zmniejszenia czynności kłębków i kanalików. Współczynnik oczyszcza­nia mocznika i kreatyniny może być zmniejszony albo też prawidłowy, albo nawet wyższy od normy. Uszkodzenie kłębków i zmniejszenie tych współczynników występuje wcześniej aniżeli zmniejszenie współczynni­ków oczyszczania kanalikowego (fenolosulfoftaleiny, PAH, diodrastu). Potwierdza to również zapatrywania na pierwotną rolę uszkodzenia kłęb­ków w tych sprawach.