LECZENIE ZESPOŁU NERCZYCOWEGO -
A A A

LECZENIE ZESPOŁU NERCZYCOWEGO

Leczenie zespołu nerczycowego w przebiegu zapalenia kłębków nerko­wych i tzw. przewlekłej nerczycy lipoidowej (dawnej nerczycy pierwot­nej) nie różni się w zasadzie od siebie i może być omawiane wspólnie. Zasadniczą rolę w leczeniu odgrywa spokój fizyczny i nerwowy oraz od­powiednia dieta. Wprawdzie stałe pozostawanie w łóżku w tak długo­trwałej chorobie wpływa dodatnio na zwiększenie diurezy, ale działa ujemnie na psychikę chorych oraz sprzyja zdaniem Luetschera gromadze­niu się obrzęków w jamie brzusznej i w obrębie narządów płciowych, a także usposabia do zapalenia żył. Dlatego pozwalamy tym chorym na umiarkowany ruch (krótkotrwałe przechadzki po oddziale, zwłaszcza w okresach późniejszych choroby). Ogromną rolę odgrywa właściwa dieta, a to ze względu na znaczne zaburzenia gospodarki białek, tłuszczów oraz elektrolitów i wody. Wyniki nowszych badań przemawiają za tym, że w nerczycy lipoido­wej i w zespole nerczycowym następują znaczne przesunięcia sodu i po­tasu między środowiskiem zewnątrz- i wewnątrzkomórkowym ustroju: jony sodowe przechodzą do wnętrza komórek, a potasowe wędrują z ko­mórek do płynów pozakomórkowych. Równocześnie zmniejsza się znacz­nie wydalanie sodu, a wzrasta wydalanie potasu z moczem. Powoduje to całkowite niemal zatrzymywanie w ustroju doprowadzonego w pożywie­niu sodu z równoczesnym obniżeniem stężenia tego jonu w płynie poza­komórkowym, zwiększenie ilości płynu zarówno wewnątrz-, jak i zew-nątrzkomórkowego, a także powstawanie obrzęków (Fox i Melune wg Kraupa i współpr.). Dotychczas nie zostało jeszcze ustalone, w jakim związku pozostają te zaburzenia równowagi elektrolitów z zaburzeniami gospodarki białkowej i które z nich występują wcześniej. W każdym razie usiłowania lecznicze idą przede wszystkim w kierunku unormowania tych zaburzeń i doprowadzenia zarówno wymiany jonów, jak i gospodarki białkowej i tłuszczowej do warunków prawidłowych drogą odpowiedniej diety. Od czasu, kiedy Widal i Javal stwierdzili wpływ spożywania chlor­ku sodu na powstawanie obrzęków, stosowanie diety bezsolnej stało się jedną z głównych wytycznych w leczeniu nerczyc. Jednak długotrwałe i rygorystyczne ograniczenie dowozu soli kuchennej ma również ujemne strony; chorzy tracą łaknienie, odżywiają się niedostatecznie, wskutek czego zwiększają jeszcze swój niedobór białka i witamin. Poza tym dłu­gotrwała dieta bezsolna może spowodować zubożenie ustroju w sód i chlor ze wszystkimi ujemnymi tego następstwami. Starano się więc sto­sować rozmaite namiastki soli, które mają na celu poprawę smaku potraw. Jednak przeważnie zawierają one różne związki sodu, dlatego też nie osiągają celu i nie zapobiegają tworzeniu się obrzęków. Z tego względu w leczeniu kierujemy się raczej wynikami powtarzanych okresowo badań poziomu kationów (sodu, potasu, wapnia) i chloru we krwi. Od tych wy­ników uzależniamy podawanie soli w diecie, gdyż poziom ich może ulegać znacznym wahaniom w przebiegu choroby, jak przekonałem się niejed­nokrotnie. Ostatnio wprowadzono do leczenia obrzęków tzw. żywice wymieniające jony (jonity lub „wymienniki"). Pozwalają one dowolnie regulować ilość jonów sodu i potasu wydalanych drogą jelit. Dzięki temu można nawet bez szkody dla chorych dodawać pewną ilość soli kuchennej do potraw, co czyni dietę o wiele smaczniejszą. Kraupp i współpr. osiągnęli w ten sposób u swoich chorych z nerczycą znaczną poprawę diurezy i znikanie obrzęków, zwłaszcza jeżeli podawali równocześnie i żywice wymienne, i ACTH. Jonity albo wymienniki są to syntetyczne wielkocząsteczkowe orga­niczne związki o charakterze polimerów, nierozpuszczalne w wodzie. Mają one cechy wielowartościowych kwasów, zasad lub soli. Zawarte w nich kationy lub aniony mo­gą ulegać w odpowiednim środowisku wymianie na inne kationy czy aniony — zgodnie z prawem działania mas. W praktyce stosuje się tzw. żywice karboksylowe („karbożywice") zawierające liczne grupy COOH, które wymieniają swoje jony wodorowe H+ na inne kationy — Na+, K+, Ca++, Mg++, oraz żywice sulfonowe („sulfożywice"). Te ostatnie zawie­rają grupy S03H, w których także wymieniają jony H+. Mogą być także stosowane żywice wodorotlenowe, odszczepiające jony OH, oraz żywice amonowe, zamieniające swoje jony NH4+ na inne kationy. W środowisku zasadowym, jakie istnieje w jelitach, podane doustnie żywice kar­boksylowe i sulfonowe odszczepiają jony H+, a na ich miejsce wiążą znajdujące się tam jony Na+ i K+ odpowiednio do ich stężenia, uwalniając w ten sposób jony Cl— z ich związków chlorowych. W ten sam sposób żywice amonowe w kwaśnym środo­wisku soku żołądkowego odszczepiają jon NH4+, zamieniając go na jon H+ z kwasu solnego. Jon amonowy łączy się z jonem Cl— uwolnionym z kwasu solnego i two­rzy się działający moczopędnie chlorek amonu. Żywica zaś, przechodząc do jelit, z kolei wymienia zabrany z żołądka jon H+ na kationy sodu i potasu,' tak jak opi­sane poprzednio żywice karboksylowe i sulfonowe. Oczywiście, że i jony Ca++ i Mg++ też ulegają wymianie. Jednak ze względu na ich niewielkie stężenie w treści jelitowej — nie ma to praktycznego znaczenia. Jedno­cześnie z jonami sodu zostaje związana w jelitach także pewna ilość jonów potaso­wych K+ — wprawdzie w znacznie mniejszej ilości, odpowiednio do ich niższego stężenia. Przy dłużej trwającym systematycznym podawaniu żywicy mogłoby to jednak doprowadzić do nadmiernej utraty ważnego dla ustroju jonu K+ i do hipo-potasemii. Aby temu zapobiec, stosuje się mieszaniny żywic, składające się z około 75—80% czynnika zawierającego jony H+ i około 25—20% czynnika zawierającego jony K+ do wymiany. W kwaśnym środowisku soku żołądkowego następuje wymia­na jonów K+ żywicy na jony H+ kwasu solnego. Uzyskane w ten sposób z żywicy jony potasowe równoważą ewentualną stratę tych jonów ulegających związaniu z żywicą w jelitach. Mieszaniny te są tak obliczone, że 1 g podany doustnie wiąże w jelitach 1 mEq = 23 mg sodu, który zostaje następnie wydalony wraz z nieroz­puszczalną żywicą w kale. A więc np. dzienna dawka 72 g tej żywicy wiąże 1,6 g sodu, co odpowiada 4,2 g soli kuchennej. Równocześnie uwalnia się 72 mEq = 2,6 g chloru Cl—, związanego uprzednio z Na+. Ponadto nerki, o ile działają prawidłowo, również wydalają sód w moczu. W ten sposób łatwo dochodzi do hiponatremii i obniżenia ciśnienia osmotycznego płynów pozakomórkowych. Wywołuje to prawdo­podobnie pobudzenie osmoreceptorów śródmózgowia, które regulują wydzielanie antydiuretycznego hormonu tylnego płata przysadki, wpływającego na wchłanianie zwrotne kanalików nerkowych. Spadek ciśnienia osmotycznego płynów ustrojowych powoduje zmniejszenie wydalania tego hormonu i wzmożoną diurezę przez zahamo­wanie wchłaniania zwrotnego wody w kanalikach. Dzięki temu przez wydalenie względnego nadmiaru wody, powstałego wskutek nadmiernej utraty jonu sodowego, zostaje utrzymana izotonia płynów. Taki jest więc mechanizm diuretycznego dzia­łania żywic wymiennych. Dzięki nim zostaje uwolniony z zatrzymującego wodę chlorku sodu jon chlorowy zakwaszający i działający diuretycznie analogicznie jak chlorek amonowy. Wspomniane już wyżej żywice amonowe, które oddają jon NH+4, wiążą w zamian jon sodowy Na+ (albo potasowy K+), a uwolniony jon Cl— z chlorku sodu łączy się z jonem amonowym żywicy, tworząc działający diuretycz­nie chlorek amonu. Jednak długotrwałe stosowanie żywic amonowych podobnie jak i żywic uwalniających tylko jony H+, nie jest obojętne ze względu na możliwość hipopotasemii oraz kwasicy. Poza tym wiadomo, że jony NH+4 biorą udział w syn­tezie mocznika w wątrobie. Ale w uszkodzonej np. wskutek marskości wątrobie zdolność syntezy mocznika może być niedostateczna i znaczna część uwolnionego z żywicy amoniaku przechodzi wtedy z żyły wrotnej do krążenia ogólnego, powodu­jąc zatrucie amoniakiem. Dlatego też w stanach marskości wątroby nie wolno stosować żywic zawierających jony amonowe. Jeżeli chodzi o ściślejsze wskazania do stosowania żywic wymiennych w celu zwalczania obrzęków rozmaitego pochodzenia, to Essellier i współpr. twierdzą, że można wyodrębnić 2 grupy chorych z obrzękami, a mianowicie: 1. Grupa chorych, u których następuje znaczne zatrzymywanie jonu sodowego Na+ i stosunkowo mniejsze zatrzymywanie jonu chlorowego Cl—. W moczu tych cho­rych istnieje znaczna różnica stężeń wydalanego sodu i chloru, określanych w mEq. Stężenie sodu w moczu jest stale niskie, poniżej 20 mg%, a ilość wydalana na dobę bywa stale mniejsza od 100 mg. Zależy to zapewne od nadczynności mechanizmów regulujących wchłanianie zwrotne w kanalikach nerkowych, kierowanych przez przysadką i korę nadnerczy, a także od zmian filtracji kłębkowej. Do tej grupy należą zdaniem wymienionych autorów chorzy z marskością wątroby i szybko narastającym wodobrzuszem oraz niektóre przypadki postępującej niedo­mogi krążenia. Środki moczopędne dają tu tylko chwilowy i szybko przemijający skutek. Jedynie stałe ograniczanie dowozu chlorku sodu i długotrwałe stosowanie żywic wymiennych może uchronić tych chorych przed ponownym zbieraniem się płynów obrzękowych po każdorazowym ich usunięciu moczopędnymi środkami rtę­ciowymi lub nakłuciem. Żywice wymienne mają więc tu jedynie znaczenie zapobie­gawcze. 2. Grupa chorych, u których stwierdza się sprawniejsze wydalanie jonu sodowego, tak że niewspółmierność stężeń Na+ i Cl— w moczu jest daleko mniej zaznaczona. Do tej grupy należy większość przypadków z obrzękami pochodzenia krążeniowego, nerkowego, nerczycowego, obrzęki wskutek niedoboru białka. Tutaj żywice mają znaczenie jako środek bezpośrednio leczniczy.