Reklama
zobacz tą strone
A A A

DUSZNOŚĆ W CHOROBACH SERCA

Najczęstszą przyczyną duszności w chorobach serca jest bierne prze­krwienie płuc, spowodowane utrudnieniem odpływu krwi żylnej z ma­łego krążenia. Przekrwienie płuc zmniejsza ich podatność na rozciąganie. Roz­ciągnięcie przekrwionych biernie płuc podczas wdechu wymaga użycia większej siły niż rozciągnięcie płuc normalnych. Stan taki zwiększa pracę związaną z oddychaniem, ogranicza rezerwę oddechową pacjenta i sprzyja powstaniu uczucia duszności. Charakterystyczną cechą duszności przekrwiennej jest spłycenie od­dechu z jego wyrównawczym przyspieszeniem. Płytkie oddychanie zmniejsza pracę potrzebną na pokonanie oporu przekrwionych płuc, jest więc łatwiejsze dla chorego. Taki sposób oddychania potęguje jednak wpływ przestrzeni mar­twej i zmienia niekorzystnie stosunek pomiędzy wentylacją minutową i uży­teczną wentylacją pęcherzykową. Utrzymanie prawidłowej wentylacji pęche­rzykowej wymaga w tych warunkach zwiększenia wentylacji minutowej płuc, co stanowi dodatkowy czynnik ograniczający rezerwę oddechową. Inną charakterystyczną cechą duszności przekrwiennej jest zjawisko o r t o -p n o e, to jest nasilanie się duszności w pozycji leżącej i zmniejszanie się jej w pozycji pionowej. W ciężkich przypadkach zjawisko to może całkowicie unie­możliwić choremu sen w pozycji leżącej — chorzy z nasiloną dusznością prze-krwienną nierzadko spędzają całe noce w fotelu lub siedząc na brzegu łóżka ze zwisającymi nogami. Nasilenie duszności w pozycji leżącej związane jest ze zwiększonym w tej pozycji dopływem krwi żylnej do prawej połowy serca. Pozycja siedząca zmniejsza dopływ krwi żylnej oraz rzut prawej komory i zmniejsza przekrwienie płuc. Duszności przekrwiennej zwykle towarzyszy przekrwię nny nieżyt oskrzeli, przejawiający się charakterystycznym pokasływaniem, obecnością rzężeń w okolicach podłopatkowych, czasem krwiopluciem. Zwężenie oskrzeli w płucu przekrwionym biernie pogarsza dodatkowo warunki oddychania, powodując dołączanie się elementów duszności obturacyjnej (por. str. 90). Zwę­żenie oskrzeli zależy częściowo od obrzęku ich przekrwionej błony śluzowej, częściowo od dołączania się wtórnych stanów bronchospastycznych, prawdo­podobnie powstających na drodze odruchowej. Skłonność do oddziaływania odczynem brochospastycznym na przekrwienie bierne płuc wykazuje duże róż­nice osobnicze — u niektórych pacjentów odczyn ten jest bardzo nasilony, u innych nie występuje wcale mimo narastania przekrwienia aż do. granic obrzęku płuc. Obok przekrwienia biernego płuc w powstaniu duszności w chorobach serca pewną rolę odgrywać może niedostateczne ukrwienie mięśni oddechowych, pogarszające ich sprawność. Innym czynnikiem nasila­jącym duszność w chorobach serca jest przesięk do jam opłucnych. Czynnikiem potęgującym duszność może być także puchlina brzuszna, ograniczająca ruchomość przepony. Przesięki do jam ciała stanowią zwykle późne powikłanie przewlekłej niewydolności krążenia. Właściwa ocena ich roli w patogenezie duszności wpływać może na wybór taktyki leczniczej — u cho­rych z dużymi przesiękami znacznie utrudniającymi oddychanie trzeba nieraz zacząć leczenie od wypuszczenia płynu przesiękowego. W lżejszych przypadkach wystarcza podanie leków moczopędnych. Najczęstszymi przyczynami duszności przekrwiennej są wady zastawki dwu­dzielnej oraz choroby powodujące niewydolność lewokomorową. W zwężeniu lewego ujścia żylnego przyczyną przekrwienia biernego płuc jest obecność mechanicznej przeszkody pomiędzy lewym przed­sionkiem i lewą komorą z następowym wzrostem ciśnienia w lewym przedsionku i uchodzących doń żyłach płucnych. Obraz kliniczny duszności w tej wadzie wykazuje pewne różnice w zależności od" okresu choroby i ewentualnego do­łączania się czynników dodatkowych. We wczesnym okresie choroby pacjentów z ciasnym zwęże­niem lewego ujścia żylnego cechuje skłonność do napadów wysiłkowego obrzęku płuc. Zwiększony dopływ krwi do prawej komory podczas wysiłku z wtórnym zwiększeniem jej rzutu minutowego prowadzi u tych chorych do gwałtownego wzrostu ciśnienia w kapilarach płucnych z przesiekaniem do światła pęcherzy­ków płucnych. Gwałtowny napad duszności z kaszlem, często także z odkrztu­szaniem pienistej plwociny, zmusza pacjenta do natychmiastowego zaprzestania wysiłku. W spoczynku przekrwienie płuc zmniejsza się i napad duszności stop­niowo mija. Wywiad pacjenta z powtarzającymi się napadami wysiłkowego obrzęku płuc jest często tak typowy, że umożliwia rozpoznanie stenozy mitralnej już przed przystąpieniem do badania. U jednej z obserwowanych przez nas chorych obec­ność stenozy mitralnej prawidłowo rozpoznała... sąsiadka, poprzednio operowana z powodu tej wady i znająca wysiłkowe napady obrzęku płuc z osobistego do­świadczenia. W późnym okresie choroby, gdy dołącza się wtórne nadciśnie­nie płucne oraz niewydolność prawej komory, charakter duszności ulega zmianie. Skłonność do napadów wysiłkowego obrzęku płuc ustępuje miejsca duszności mniej intensywnej, lecz stałej, zjawiającej się już przy niewielkich wysiłkach i wydatnie ograniczającej życiową sprawność pacjenta. W tym okre­sie często dołącza się migotanie przedsionków, uczucie ciężaru w podżebrzu, związane z przekrwieniem biernym wątroby, skłonność do obrzęków nóg. Powikłaniem gwałtownie nasilającym duszność u chorych ze zwężeniem le­wego ujścia żylnego są zawały płuc. Podajemy niżej opis przypadku. 40-lctnia kobieta przybyła z powodu stałej duszności, kaszlu połączonego z niewielkim krwiopluciem, stanów podgorączkowych. W 11. roku życia stwierdzono u niej wadę serca, która jednak w ciągu wielu lat nie sprawiała chorej większych dolegliwości. W 30. roku życia zaczęła się skarżyć na zadyszkę wysiłkową, powoli nasilającą się. Stan jej uległ po­gorszeniu przed rokiem. Miewała w ostatnich miesiącach uczucie nierównego, szybkiego kołatania serca, zwiększyła się zadyszka, okresowo pojawiały się stany podgorączkowe. Na 10 dni przed przybyciem do kliniki wystąpił nagle gwałtowny, kłujący ból w prawym boku, kaszel, krwioplucie. Ciepłota wzrosła do 39°. W badaniu przedmiotowym zwraca uwagę wybitna duszność spoczynkowa zmuszająca do stałej pozycji siedzącej. Częstość oddechów 32/min. Nad płucami odgłos opukowy jawny, szmer pęcherzykowy zaostrzony. W obu okolicach podłopatkowych niedźwięczne rzężenia. Po stronie prawej na bocznej i tylnej powierzchni klatki piersiowej tarcie opłuc­nej. Serce znacznie powiększone, z zatartą talią. Czynność serca zupełnie niemiarowa, o częstości 88/min. Na koniuszku miękki szmer skurczowy, II ton na tętnicy płucnej wy­raźnie wzmocniony. Ciśnienie tętnicze 100/60 mm Hg. Wątroba wystaje na 4 palce spod łuku żebrowego. Brak wyraźnych obrzęków. O. B. 44/67 mm. Krwinek czerwonych 3 800 000 w mm3, krwinek białych 11 400 w mm3 krwi. E k g: migotanie przedsionków, cechy przeciążenia prawej komory. R t g: okrągłe za­cienienie nieostro ograniczone wielkości orzecha w płacie dolnym prawym. Drugie poni­żej — w kształcie trójkąta wierzchołkiem zwróconego ku górze. Podobne okrągłe zacienie­nie u podstawy płuca lewego. Ślad płynu w kącie przeponowo-żebrowym lewym. Cienie wnękowe szerokie, naczyniowe. Sylwetka serca w całości powiększona z przewagą powięk­szenia prawej komory i rozszerzeniem łuku tętnicy płucnej. Powiększony przedsionek lewy przemieszcza przełyk ku tyłowi i na stronę prawą. Rozpoznanie zawału płuca ustalone u tej pacjentki w oparciu o wynik bada­nia wstępnego zostało potwierdzone badaniem rtg, przy czym okazało się, że mamy tu do czynienia z mnogimi ogniskami zawałowymi w obu płucach — niektóre z nich musiały powstawać wśród dość skąpych objawów klinicznych. Stosując leczenie przeciwzakrzepowe udało się opanować skłonność do powta­rzających się zawałów i znacznie poprawić stan chorej, która przeżyła jeszcze parę lat w stanie względnej wydolności fizycznej. Przytoczona obserwacja po­chodzi z okresu, gdy leczenie operacyjne wady mitralnej nie było jeszcze w na­szym kraju dostępne. Znaczne nasilenie odczynów bronchospastycznych może zmieniać obraz kliniczny duszności przekrwiennej u pacjentów z wadą mitralną. W przypadkach krańcowych obraz kliniczny może zbliżać się do obrazu spoty­kanego w duszności typu obturacyjnego w przebiegu dychawicy oskrzelowej. 37-letnia kobieta przybyła do kliniki z powodu wybitnej duszności, połączonej z męczą­cym kaszlem oraz stanami podgorączkowymi. Przed 5 laty przebyła chorobę gośćcową, po której stwierdzono wadę serca. W dwa lata potem w nocy wystąpił po raz pierwszy napad duszności, zmuszający ją do zajęcia pozycji siedzącej. Po upływie około pół godziny duszność stopniowo minęła. Podobne napady powtarzały się odtąd kilka razy w ciągu roku, zwłaszcza w okresach „przeziębienia" przebiegającego ze stanami podgorączkowymi i obja­wami nieżytu górnych dróg oddechowych. Nie miała nigdy podobnych napadów podczas wysiłku fizycznego, mimo iż skarży się od kilku lat na miernego stopnia duszność wysił­kową, zwłaszcza przy ciężkiej pracy fizycznej (pracowała jakiś czas jako praczka). Przed trzema laty zaszła w ciążę, która zakończyła się niewczesnym porodem w 5. mie­siącu. W czasie ciąży nie było wyraźniejszego pogorszenia duszności. Przed 3 miesiącami zaszła ponownie w ciążę. Początkowo czuła się dobrze. Na tydzień przed przybyciem do kliniki wystąpiły dreszcze, gorączka około 38°, kaszel. W ciągu następnych dni duszność bardzo znacznie się nasilała, zmuszając chorą do pozostawania w łóżku w pozycji półsie-dzącej. Z powodu nasilania się duszności przywieziona została do kliniki. W chwili przyjęcia stwierdzono budowę wątłą, upośledzony stan odżywiania, przymu­sowe ułożenie półsiedzące z powodu znacznej duszności. Dyskretna sinica warg i skrzydełek nosa, siniczy rumieniec na policzkach. Serce wyraźniej nie powiększone, z zatartą talią. Czynność miarowa, przyspieszona do 100/minutę. Objawy osłuchowe wskazują na obec­ność zwężenia lewego ujścia żylnego: I ton na koniuszku kłapiący, poprzedzony szmerem przedskurczowym. W miejscu rzutu zastawki dwudzielnej słyszalny stuk otwarcia, II ton na tętnicy płucnej wzmocniony. Ciśnienie żylne 10 cm H2O. W zakresie płuc odgłos opu-kowy jawny i zaostrzony szmer pęcherzykowy z wydłużonym wydechem, pokryty przez bardzo liczne furczenia i świsty. Ponadto w okolicach podłopatkowych nieliczne rzężenia niedźwięczne. Wątroba wystaje na 2 palce spod łuku żebrowego. Innych objawów niewy­dolności prawokomorowej nie stwierdzono. Wstrzyknięcie cufiliny spowodowało doraźną ulgę, umożliwiając chorej przespanie nocy. W ciągu następnych dni stosowano skojarzone leczenie eufiliną i strofantyną. Postępowanie to połączone ze spoczynkiem i dietą niskosodową dało szybką poprawę. Po 10-dniowym pobycie w klinice chora powróciła do domu w dobrym stanie, bez duszności. W ciągu następnych 2 lat chora kilkakrotnie powracała do kliniki z powodu podob­nych epizodów duszności, trwających od kilku do kilkunastu dni. Po dwuletniej obserwacji skierowano ją na leczenie operacyjne w nadziei, iż poprawa warunków hemodynamicznych w małym krążeniu zmniejszy skłonność do nawracających stanów bronchospastycznych. Zabieg operacyjny spowodował poprawę w tolerancji wysiłku, nie zapobiegł jednak całko­wicie nawrotom duszności „bronchospastycznej". Wydaje się, iż ocena udziału czynnika bronchospastycznego może mieć zna­czenie przy ustalaniu wskazań do leczenia operacyjnego stenozy mitralnej. U chorych ze znacznym udziałem tego czynnika poprawa po zabiegu opera­cyjnym nie zawsze jest równie efektowna, jak u pacjentów z „klasycznymi" napadami wysiłkowego obrzęku płuc. W niewydolności lewo komorowej przyczyną utrudnionego odpływu krwi żylnej z płuc jest wzrost ciśnienia rozkurczowego w lewej komo­rze, z wtórnym wzrostem ciśnienia w lewym przedsionku i żyłach płucnych. Pod względem klinicznym duszność tego pochodzenia cechuje często skłonność do napadowego nasilania się w nocy, podczas snu. Zjawisko to znane jest pod nazwą dychawicy sercowej. Związek napadów duszności z wysiłkiem fizycznym jest u chorych z niewydolnością lewokomorową często mniej wyraźny niż u chorych ze zwężeniem lewego ujścia żylnego. Nocne napady dychawicy sercowej występują najczęściej jako powikłanie choroby wieńcowej, nadciśnie­nia tętniczego lub wad lewego ujścia tętniczego. Napad duszności budzi chorego ze snu, zwykle w pierwszych godzinach spoczynku nocnego. Duszność podczas napadu nosi wszelkie cechy duszności przekrwiennej — oddech jest płytki, przy­spieszony, osłuchowo stwierdza się objawy przekrwiennego nieżytu oskrzeli, często z obecnością rzężeń w okolicach podłopatkowych, pozycja siedząca ze zwieszonymi nogami przynosi ulgę w duszności. W lżejszych przypadkach napad mija samoistnie pod wpływem pozycji siedzącej, w ciężkich może przechodzić w obrzęk płuc. Patogeneza dychawicy sercowej nie jest dotąd całkowicie jasna. Czynnikiem rozpoczynającym łańcuch zaburzeń hemodynamicznych wiodących do napadu duszności jest prawdopodobnie zwiększenie dopływu krwi do prawej komory, spowodowane pozycją leżącą podczas snu. Zwiększenie rzutu minutowego pra­wej komory przy istniejącej niewydolności lewej komory prowadzi do wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku i żyłach płucnych. Wzrost ciśnienia w tym obszarze może powodować wtórnie zwężenie tętniczek dużego krążenia i pod­nosić na drodze odruchowej opór obwodowy. Sytuacja taka dodatkowo pogar­sza warunki pracy niewydolnej lewej komory i sprzyja narastaniu przekrwienia w małym krążeniu. Łatwe męczenie się podczas wysiłku fizycznego spotykamy w przebiegu wszyst­kich chorób serca, ograniczających jego rzut minutowy, także wówczas gdy choroba podstawowa nie powoduje przekrwienia płuc. Przyczyną duszności tego typu jest prawdopodobnie gorsze ukrwienie mięśni szkieletowych, dotyczące także mięśni oddechowych i pogarszające ich sprawność. Jest to objaw stosun­kowo wczesny, często wyprzedzający znacznie zjawienie się innych objawów niewydolności krążenia. Rozpoznanie sercowego pochodzenia takiej duszności nie zawsze jest łatwe, zwłaszcza w tych przypadkach, gdy podstawowa choroba serca nie daje łatwo uchwytnych zmian osłuchowych. W prawidłowej ocenie pochodzenia duszności może dopomóc badanie elektrokardiograficzne, obecność patologicznych zmian sylwetki serca, wyłączenie innych, pozasercowych przy­czyn zadyszki wysiłkowej.