BÓLE POWSTAJĄCE W ŚCIANIE KLATKI PIERSIOWEJ
Ból mięśniowy w okolicy sercowej. Kardiolog widuje często chorych, których podstawową skargą są tępe długotrwałe bóle w lewej połowie klatki piersiowej. Pod względem umiejscowienia, charakteru i czasu trwania bóle te bardzo przypominają przewlekłe, tępe bóle nerwicowe opisane w poprzednim rozdziale. Obejmują one często całą lewą okolice sutkową z promieniowaniem do lewej ręki, czasem także do okolicy lewej łopatki. Trwają godzinami, a czasem przez cały dzień, nasilają się pod wpływem zmęczenia fizycznego lub pod wpływem ogólnego znużenia, stąd często dokuczają choremu bardziej w drugiej połowie dnia, pod wieczór. W spoczynku nieco łagodnieją, zwykle nie ustępują jednak zupełnie. Nieraz nasilają się również pod wpływem wzmożonego napięcia emocjonalnego. Często nasilają się pod wpływem pewnych ruchów lub w pewnych pozycjach tułowia lub lewej ręki. Do charakterystycznych cech należy nasilanie się bólu przy obciążeniu lewej ręki. Kobiety dotknięte takimi bólami skarżą się często, że utrudniają one czynienie zakupów, nie pozwalają bowiem nieść żadnej paczki w lewej ręce. W ciągu nocy ból nasila się pod wpływem ułożenia na lewym boku, łagodnieje w pozycji na wznak. Nasilenie bólu jest zmienne, lecz na ogół niezbyt duże. U większości pacjentów ból opisanego typu nie uniemożliwia (choć niewątpliwie utrudnia) wykonywania zwykłych codziennych czynności. Brak jakichkolwiek innych dolegliwości podmiotowych, brak napadów nerwicowych, brak zmian nerwicowych sylwetki psychicznej pacjenta nie pozwala rozpoznać u tych chorych nerwicy serca. Sprawa dotyczy często osób po 50 roku życia, nierzadko osób ze zmianami organicznymi w układzie krążenia, pochodzenia najczęściej miażdżycowego. Podobny typ bólów pojawia się niekiedy u ozdrowieńców po przebytym zawale serca. Chorzy ci, znający dobrze z osobistego doświadczenia bóle dławicowe, podkreślają nierzadko całkowicie odmienny charakter obecnego bólu — jest to ból o wiele mniej dokuczliwy, tępy, długotrwały, raczej powierzchowny, nie ustępujący pod wpływem nitrogliceryny.
Podczas badania przedmiotowego zwraca często uwagę żywa bolesność uciskowa mięśni klatki piersiowej w całej okolicy sercowej. Bolesność ta występuje często już podczas zwykłego opukiwania stłumienia sercowego.
Patogeneza opisanego bólu nie jest dotąd jasna. Siedliskiem bólu wydaje się ściana klatki piersiowej. Badania bioptyczne mięśni z okolicy bolesnej, sporadycznie wykonywane u takich chorych przez różnych badaczy, dają wyniki rozmaite. W niektórych przypadkach brak zmian patologicznych, w innych stwierdzano nacieki zapalne w obrębie mięśni i tkanki łącznej. Pojawianie się opisanego zespołu bólowego u ozdrowieńców po przebytym zawale nasuwa pewne analogie z lepiej poznanym zespołem ramię — ręka. W obu tych zespołach dochodzi, jak się wydaje, do zaburzeń troficznych w aparacie ruchowym zaopatrywanym w nerwy troficzne i czuciowe z tego odcinka rdzenia kręgowego, do którego zdążają dośrodkowe neurony czuciowe przewodzące bodźce z serca. W zespole „ramię — ręka" zmiany troficzne dotyczą okolicy stawu barkowego. W zespole bólowym, o którym mowa wyżej — dotyczą raczej mięśni klatki piersiowej. Możliwe, iż zmiany troficzne są w jakiś sposób związane z promieniowaniem patologicznego pobudzenia w obrębie rdzenia kręgowego z neuronów dośrodkowych na neurony odśrodkowe. Słuszność tej hipotezy oczekuje dotychczas potwierdzenia doświadczalnego.
Nasilenie bólu w okolicy sercowej wykazuje często zależność od stanu psychicznego pacjenta. Znużenie, stan napięcia psychicznego, niepokój — zwykle powodują nasilenie bólu. Spoczynek i odprężenie psychiczne łagodzą nasilenie dolegliwości.
Podajemy niżej przypadek, gdzie bóle omawianego typu wystąpiły obok typowych bólów dławicowych w przebiegu choroby wieńcowej.
49-letnia kobieta została przyjęta do kliniki z powodu napadu bólu za mostkiem. Ból wystąpił, gdy szła ulicą podczas wietrznej pogody, zmusił chorą do zatrzymania się, w spoczynku złagodniał. Towarzyszyło mu uczucie lęku przed śmiercią, zblednięcie oraz obfity pot na twarzy. Był to drugi tego rodzaju napad w życiu. Pierwszy przed dwoma miesiącami, również podczas wysiłku fizycznego. Niezależnie od tego od 3 lat skarży się na prawie stałe, tępe bóle obejmujące całą lewą okolicę sutkową i promieniujące do łopatki oraz do barku lewego. Ból ten nie związany jest z chodzeniem, nasila się natomiast wyraźnie przy ruchach czynnych i biernych lewej kończyny górnej. Nasila się także przy ułożeniu na lewym boku, uniemożliwiając chorej spanie w tej pozycji. Nasilenie bólu jest stosunkowo niewielkie. Trwa on całymi godzinami, nieraz przez parę dni, okresowo słabnąc i nasilając się. Nitrogliceryna nie przynosi żadnej ulgi.
Przedmiotowo zwraca uwagę żywa bolesność uciskowa mięśni klatki piersiowej po stronic lewej. Bolesność ta jest najwyraźniej sza w okolicy sercowej, nieco mniejsza, lecz wyraźna w okolicy podłopatkowej i międzyłopatkowej. Chrząstki żeber są niebolesne na ucisk. Ruchy w stawie barkowym lewym są niebolesne, powodują jednak nasilenie bólów w okolicy przedsercowej i międzyłopatkowej lewej. Lewa komora serca nieznacznie powiększona, tętnica główna poszerzona i wydłużona. Czynność serca miarowa 76/min., tony czyste bez szmerów. Ciśnienie tętnicze 155/100 mm Hg. Pozostałe narządy wewnętrzne bez zmian. Ciepłota ciała prawidłowa. O. B. — 7/14 mm. Skład morfologiczny krwi bez odchyleń od normy. Ekg wykazuje cechy uszkodzenia mięśnia sercowego z możliwością blizny po zawale tylnej ściany. Obraz ekg nie wykazuje zmian w ciągu 10-dniowej obserwacji. Leżenie w łóżku, leki przeciwbólowe ani leki rozszerzające naczynia wieńcowe nie przynoszą żadnej ulgi. Chora zalękniona, przekonana o niebezpiecznej chorobie serca, pomimo pozwolenia niechętnie wstaje z łóżka. Podanie ACTH w ilości 75 mg dziennie powoduje znaczną poprawę subiektywną już w drugim dniu podawania leku.
Opisany zespół bólowy różni się wyraźnie od bólu dławicowego zarówno pod względem objawowym, jak i pod względem znaczenia prognostycznego. W przeciwieństwie do bólów dławicowych nie obciąża on wyraźniej rokowania i jak się wydaje, nie zwiastuje postępu zasadniczej choroby. Jak już wspomniano, podobny zespół bólowy zdarza się nieraz u osób bez uchwytnych zmian chorobowych w sercu. Nitrogliceryna nie usuwa dolegliwości bólowych. Ulgę przynoszą zwykłe leki przeciwbólowe — -pabialgina, przetwory salicylu, kodeina.
W razie bardzo znacznego nasilenia dolegliwości można uzyskać poprawę podając niewielkie dawki hormonów sterydowych.
Zespół Tietze'a polega na bolesnym obrzmieniu chrząstek łączących żebra z mostkiem. Choroba dotyczy jednego lub kilku połączeń mostkowo--żebrowych. Niekiedy zajęty jest także staw obojczykowo-mostkowy. Obrzmienie dotyczy zarówno samej chrząstki, jak i przylegających do niej tkanek miękkich i jest żywo bolesne na ucisk. Skóra nie bywa zmieniona. Zespół ten może dawać nawracające bóle w okolicy mostka, promieniujące do barku, nasuwające podejrzenie bólów dławicowych. Brak typowej zależności tych bólów od wysiłku fizycznego. Patogeneza zmian jest niejasna.
Zespół scalenus anticus. Na ryc. 38 przedstawiono stosunki anatomiczne pomiędzy splotem barkowym, tętnicą i żyłą podobojczykową, I żebrem i mięśniem pochyłym przednim (scalenus anticus). Niekiedy przykurcz tego mięśnia może powodować ucisk na splot barkowy i sąsiadujące z nim pnie naczyniowe. Ucisk na splot barkowy może powodować bóle promieniujące wzdłuż kończyny górnej, zaburzenia czucia i parestezje, rzadziej zaniki mięśniowe w kończynie górnej. Ucisk tętnicy podobojczykowej odpowiedzialny jest za towarzyszące nieraz tym zaburzeniom upośledzenie ukrwienia kończyny, bledniecie palców i lekką sinicę palców, słabe wypełnienia a niekiedy zupełne zniknięcie tętna w tętnicy promieniowej. W razie współistniejącego ucisku na żyłę podobojczykową dołącza się skłonność do obrzęku kończyny górnej. Podobny zespół uciskowy może zależeć od obecności dodatkowego żebra szyjnego lub jego pozostałości chrząstkowej. Przy lokalizacji lewostronnej dolegliwości bólowe nasuwają niekiedy podejrzenie dławicy piersiowej. Brak typowej zależności bólów od wysiłku fizycznego. Występuje natomiast zależność od pozycji ciała. Cofnięcie ramienia do tyłu i ku dołowi lub uniesienie go nad głowę (hiperabdukcja) powoduje wystąpienie bólu lub (oraz) znikanie tętna w tętnicy promieniowej. Obecność dodatkowego żebra szyjnego można wykazać badaniem rtg. Leczenie operacyjne usuwa dolegliwości.
Chory 52-letni, wyższy urzędnik państwowy, cierpiał od roku na bóle zamostkowe o charakterze tępego ucisku. Ból umiejscowiony był w górnej części mostka, promieniował do lewej strony szyi, lewego barku oraz wzdłuż przyśrodkowej strony lewego ramienia. Bóle występowały podczas wysiłku fizycznego oraz podczas ruchów tułowia i ruchów w lewym stawie barkowym. Nitrogliceryna nie przynosiła ulgi. Badaniem przedmiotowym nie stwierdzono u chorego istotnych odchyleń od normy w zakresie układu krążenia, płuc ani narządów jamy brzusznej. Ciśnienie tętnicze było prawidłowe. Ekg spoczynkowy bez odchyleń od normy. Ekg powysiłkowy nasuwał podejrzenie niedotlenienia serca. Chory traktowany był początkowo jako cierpiący na dławicę piersiową. Wyniki leczenia były niewielkie.
Zaostrzenie bólu w okolicy lewego barku i lewej kończyny górnej spowodowało konsultację neurochirurga, który potwierdził możliwość zespołu scalenus anticus i zaproponował leczenie operacyjne. Zabieg wykonano w klinice neurochirurgicznej A. M. w Warszawie w roku 1954. Spowodował on zupełne ustąpienie wszystkich dolegliwości bólowych. Uzyskana poprawa utrzymała się do chwili obecnej.
Zmiany w kręgosłupie szyjnym powodujące ucisk korzonków tylnych mogą powodować niekiedy bóle w górnej części klatki piersiowej, promieniujące do kończyny górnej, pozornie naśladujące bóle dławicowe. Przyczyną ucisku może być spondylarthrosis cervicalis lub wypadnięcie jądra galaretowatego w obrębie kręgosłupa szyjnego. W obu przypadkach brak typowej zależności bólów od wysiłku fizycznego, występuje natomiast zależność od pewnych pozycji ciała: ból nasila się przy zgięciu kręgosłupa oraz podczas kichania i kaszlu. Mogą mu towarzyszyć zaburzenia czucia skórnego. Rozpoznanie potwierdza rtg kręgosłupa. Ocena stwierdzonych zmian radiologicznych w kręgosłupie wymaga podejścia krytycznego. Zmiany zwyradniające są dość częste, zwłaszcza u osób starszych. Wykrycie ich nie jest równoznaczne z ustaleniem związku przyczynowego pomiędzy tymi zmianami i bólami, które odczuwa chory.