Chory zgłaszający się do kardiologa z powodu bólu w okolicy sercowej przy­chodzi najczęściej z sugestią choroby wieńcowej częstej i powszechnie znanej przyczyny napadów bólowych. Sugestia ta może okazać się słuszna. Wydaje się jednak, że współczesny lekarz czasem zbyt łatwo przyjmuje to rozpoznanie, nie biorąc w należytej mierze pod uwagę innych przyczyn bólu w okolicy sercowej. Niesłuszne rozpoznanie choroby wieńcowej częściej zdarza się w ambulatoryjnej praktyce kardiologicznej niż przeoczenie tej choroby. Ból odczuwań}' przez chorego w okolicy sercowej nie zawsze wskazuje na chorobę serca. Ból o bardzo podobnym umiejscowieniu może zależeć od scho­rzeń innych narządów położonych w klatce piersiowej. Może także powstać jako następstwo podrażnienia receptorów bólowych w ścianie klatki piersiowej. Odróżnienie bólu „.somatycznego" — to jest pochodzącego z tkanki podskór­nej, mięśni lub okostnej — od bólu „wisceralnego" pochodzącego z narządów wewnętrznych nie zawsze jest łatwe, nie potrafimy bowiem lokalizować odczu­wanego bólu ściśle w chorym narządzie wewnętrznym. Ból spowodowany po­drażnieniem receptorów chorego narządu rzutuje się w doznaniach podmioto­wych na powierzchnię ciała, często do obszaru dość rozległego, unerwionego czuciowo przez te same odcinki rdzenia kręgowego, do których wchodzą włókna czuciowe z chorego narządu. Tak np. ból spowodowany zmianami w sercu rzutuje się często do lewej połowy klatki piersiowej i do lewej kończyny górnej. Bezpośrednie podrażnienie receptorów czuciowych, położonych w powłokach klatki piersiowej, może dać ból o podobnej lokalizacji. Bóle w okolicy sercowej są częstym objawem nerwicy serca. Bóle takie mogą zjawiać się u ludzi z prak­tycznie zdrowym sercem i nie wskazują bynajmniej na chorobę tego narządu, pomimo iż u chorego budzą wiele obaw w tym kierunku —- prawidłowa ocena tych bólów stanowi jeden z częstszych problemów diagnostyki kardiologicznej. Niezastąpioną pomocą w rozpoznaniu różnicowym bólów odczuwanych przez chorego w okolicy sercowej jest dokładny wywiad. Dobrze zebrany wywiad w wielu przypadkach pozwala od razu ustalić prawidłowe rozpoznanie, w pozo­stałych przypadkach wskazuje prawidłowy kierunek dalszych poszukiwań diag­nostycznych. U każdego chorego zgłaszającego się z powodu bólów w okolicy sercowej należy możliwie dokładnie wyjaśnić następujące zagadnienia: Umiejscowienie bólu: zamostkowe, w okolicy koniuszka serca, w całej lewej połowie klatki piersiowej? jak promieniuje ból — do lewej ręki, do obu rąk, do okolicy szyi i żuchwy, do nadbrzusza, do lewej łopatki? Charakter bólu, jego nasilenie i długotrwałość: Czy bóle są tępe, czy przeciwnie, ostre, kłujące. Czy nasilenie bólu jest tak znaczne, że zmusza do natychmiastowego przerwania wykonywanej czynności, zatrzyma­nia sic na ulicy, wezwania pomocy. Czy przeciwnie, możliwe jest kontynuowa­nie pomimo bólu zwykłych zajęć, chodzenie, czytanie. Jak długo trwa napad bólowy? Czy są to bóle utrzymujące się przez kilka godzin, a nawet przez kilka dni w podobnym nasileniu, czy też bóle krótkotrwałe, kilku-, względnie kilku-nastominutowe? Czy kolejne napady bólu różnią się pod względem nasilenia i czasu trwania? Związek z wysiłkiem fizycznym: Czy ból pojawia się podczas wysiłku fizycznego (chodzenia, ubierania się, czynności gospodarskich), czy do­piero w jakiś czas po wysiłku fizycznym? Jeżeli występuje podczas wysiłku, to czy spoczynek (zatrzymanie się na ulicy, przerwanie czynności wykonywanej) przynosi ulgę? Jak szybko następuje ta ulga — natychmiast, po kilkunastu minutach, po paru godzinach? Czy zdarzają się bóle w zupełnym spoczynku — jak często, czy od początku choroby? Czy zmęczenie pracą umysłową także po­woduje bóle? Co pogarsza tolerancję wysiłku -— spożycie posiłku bezpośrednio przedtem? wpływy atmosferyczne? pośpiech? podniecenie psychiczne? Czy wy­stąpienie bólu związane jest z określoną pozycją tułowia lub rąk, z określonymi ruchami, z obciążeniem lewej ręki? Objawy towarzyszące napadom bólowym: Zasłabnięcie (z utratą przytomności czy bez?), uczucie braku powietrza? obfite poty? nud­ności i wymioty? uczucie drętwienia rąk, dławienie w gardle? uczucie szybkiego kołatania serca? Leki przynoszące ulgę: -— nitrogliceryna (czy zawsze przynosi ulgę, jak szybko po zażyciu leku ból mija). Czy konieczne było kiedykolwiek użycie narkotyków dla opanowania bólu? Zarówno zdolność do autoobserwacji, jak i zdolność do jasnego zreferowa­nia swoich dolegliwości różni się znacznie u rozmaitych chorych. U pacjentów w podeszłym wieku, chorujących od długiego czasu, zawodzić może pamięć, zwłaszcza jeżeli idzie o rozwój chronologiczny dolegliwości. Chory z nerwicą serca często po prostu gubi się wśród swoich licznych i zmiennych dolegliwości, trwających od lat wczesnej młodości. Inni pacjenci, przeciwnie, przywiązują niewielką wagę do swoich dolegliwości, uważając je za rzecz nieistotną i nie wartą wspominania. Pacjent łatwo poddający się sugestii lekarza odpowiada twierdząco na większość postawionych mu pytań. Zbierając u niego kilkakrotnie wywiad uzyskujemy kilka wersji, często znacznie różniących się pomiędzy sobą. U większości chorych jednak przy dostatecznej cierpliwości ze strony lekarza udaje się wyjaśnić podstawowe cechy bólu. Czas poświęcony w tym celu jest zwykle krótszy niż czas potrzebny na wykonanie i ocenę chaotycznych badań dodatkowych, nie opartych o wstępną koncepcję rozpoznawczą. U wielu chorych z bólami w okolicy sercowej sam wywiad łącznie z wyni­kiem badania przedmiotowego wystarcza dla ustalenia pewnego rozpoznania. W części przypadków zachodzi potrzeba potwierdzenia wstępnej koncepcji roz­poznawczej odpowiednio wybranymi badaniami dodatkowymi. Stosunkowo nie­liczną grupę stanowią pacjenci z wywiadem tak nietypowym, że nie dostarcza on praktycznie żadnych wskazówek co do pochodzenia bólu. W przypadkach takich okazuje się czasem konieczne wykorzystanie wszystkich dostępnych me­tod pomocniczych. Niekiedy rozstrzyga dopiero dłuższa obserwacja chorego, wystąpienie nowych objawów, względnie zmiana charakteru bólów, nietypo­wych w początkowym okresie choroby. W pojedynczych przypadkach pomaga ustalić rozpoznanie osobista obserwacja chorego podczas napadu bólowego.